‘Geen enkel land is voorbereid op de volgende pandemie’

Een schier onmogelijke vraag. Maar Emanuel, een zelfverklaard fan van ranglijsten – hij scoort de beste restaurants, het lekkerste eten, zijn tijden tijdens hardlopen en wiel­rennen – ging de uitdaging aan. In zijn boek legde hij elf landen langs de meetlat, waaronder uiteraard de VS, maar ook Nederland. Spoileralert: géén stelsel is uitmuntend. In de e-bookuitgave is in de zomer van 2021 een hoofdstuk toegevoegd over covid. Wat ons bij het heden brengt: welk land voert de ranglijst nu aan?

‘Ha!’, zegt hij via Zoom vanuit Washington, ‘ik weet wel welk land het momenteel het sléchtst doet!‘ We spreken elkaar begin december, de protesten in China tegen het zerocovid­beleid zijn in het nieuws. ‘Het is nu een stuk makkelijker om te zeggen welk land het het slechtst doet met de aanpak van covid en dat is China, ook al heeft het betrekkelijk weinig slachtoffers. Nog los van de lockdowns is er een onvermogen om te erkennen dat hun vaccins niet werken en dat ze echt westerse vaccins nodig hebben, hun bio­­medisch onderzoek is niet genoeg.’

De Verenigde Staten brachten het er ook niet best vanaf…

‘Mijn collega’s en ik hebben onlangs een stuk gepubliceerd in JAMA waarin we de VS vergelijken met andere hoge-inkomenslanden wat betreft het aantal sterfgevallen en de oversterfte door covid. De Verenigde Staten komen er verschrikkelijk vanaf; we zijn waarschijnlijk het op één na slechtste land. China en de VS deden het om verschillende redenen niet zo goed.

Wat me nog het meest verontrust, is het gebrek aan institutionele veranderingen, om ons voor te bereiden op de volgende volksgezondheidnoodsituatie. Want die gaan we heus krijgen.

We hebben betere informatie nodig. We hebben betere ventilatie in gebouwen nodig. We hebben beter klinisch onderzoek nodig en daar wordt helemaal geen werk van gemaakt.’

In een recent interview constateerde u dat iedereen zich in Amerika gedraagt alsof alles weer een beetje ‘normaal’ is. U vreest voor de langetermijneffecten van, onder meer, het postcovidsyndroom. Draagt u zelf nog mondkapjes?

‘Absoluut. Zie je dit? (Hij pakt iets en zwaait ermee in beeld.) Het is een N95-masker (vergelijkbaar met FFP2, red.). In de trein en metro tussen Washington en New York draag ik mijn mondmasker.

Ik blijf veel thuis, ik ga niet uit eten in restaurants.

Covid is nog niet voorbij. Het aantal gevallen neemt toe, het aantal ziekenhuisopnames stijgt en het aantal doden neemt langzaam toe in de Verenigde Staten. We blijven steken op ongeveer 325 doden per dag, wat zich vertaalt in meer dan 120 duizend mensen per jaar. We zijn nog ver verwijderd van wat normaal is. We hebben ook onze risico­tolerantie aangepast. Ik geef les op de universiteit, waar ik een mondkapje draag. Elke student moet een N95-mondkapje dragen – precies om die reden. Als je het masker niet wilt dragen, dan volg je mijn cursus niet.’

‘We zijn nog ver verwijderd van wat normaal is’

In uw boek over zorgstelsels is een naschrift opgenomen. U kijkt daarin hoe landen zijn omgegaan met covid, de mate waarin ze waren voorbereid.

‘Het is interessant om te zien hoe sommige Aziatische landen ermee omgingen. Taiwan, Japan, Zuid-Korea: landen met een geschiedenis van frictie met China – daar kijken ze met argwaan naar. Na de SARS-uitbraak besloten ze zich te wapenen. Daardoor waren ze veel beter voorbereid op covid dan de VS en Europa.

Verschillende landen hebben het beter gedaan op verschillende gebieden. Bijvoorbeeld: het feit dat Israël kan beschikken over data van iedereen in het land bleek van groot belang voor het maken van goede voorspellingen. Waren ze voorbereid om dit in een pandemie te doen? Nee. Hebben ze het systeem succesvol aangepast? Ja, en waarschijnlijk beschikken ze ook in de toekomst over die infrastructuur.

Groot-Brittannië heeft een lange geschiedenis in het uitvoeren van snelle grootschalige klinische testen. Waren ze voorbereid om dat in een noodsituatie te doen? Nee. Heeft hun systeem gefunctioneerd in een noodsituatie? Absoluut, met geweldig resultaat. In de VS werd in de covidperiode waarschijnlijk het beste biomedische onderzoek verricht. Onze onderzoekers deden dat erg goed. Maar ons klinisch onderzoek op andere vlakken was juist weer niet goed.’

Welke lessen zijn eruit te trekken voor een volgende keer?

‘Eigenlijk kan ieder land vrij simpele interventies plegen, om het risico van ademhalingsziekten en in het bijzonder pandemische ziekten te minimaliseren. Ventilatie van gebouwen, het up-to-date brengen van volksgezondheidsgegevens, rioolwatersurveillance, enzovoort. Maar ik denk niet dat er veel landen zijn die dat op orde hebben. Het wachten is op een grieppandemie of iets vergelijkbaars. Kijk naar de vogelgriep, we hebben net ruim 50 miljoen kippen in de VS moeten vernietigen. Dus, zijn we beter voorbereid? Ik denk niet dat enig land echt tiptop voor­bereid is, helaas.’

Terug naar uw boek over zorgstelsels. Wat zag u eerder in uw loopbaan in het buitenland wat u verraste, en heeft u dat meegenomen?

‘Veel Amerikanen hebben een verbijsterende ervaring als ze in het buitenland onverwacht medische zorg nodig hebben. Ze stellen na afloop vast: “Niemand vroeg om geld!” Voor mij gold dat ook. Toen ik een tijdje in Engeland werkte, bleek ik een bril nodig te hebben. Ik ging naar de brillenwinkel, en voor het consult en de bril hoefde ik maar vijf pond te betalen. Dit soort ervaringen is schokkend voor Amerikanen. Geld is hier in de zorg zo overheersend geworden. Zelfs voor welgestelde mensen is het een obsessie: wat wordt gedekt door de verzekering, wie betaalt en welke dokter is “goed”. Dat kleurt alles. En je ziet heel gekke bedragen rondgaan. Ik kreeg onlangs een MRI voor mijn rug en keek wat het ziekenhuis daarvoor rekende. De prijs was 18 duizend dollar – een absurd bedrag voor een behandeling van negentig minuten. Het
is een krankzinnig getal, en het zegt alles over ons Amerikaanse systeem dat zo idioot is geworden.’

U bent gezondheidsexpert, en opgeleid als oncoloog. Behandelt u nog patiënten?

‘Al 25 jaar niet meer.’

Waarom wilde u eigenlijk ooit dokter worden?

‘Verkeerde vraag! Je neemt aan dat ik dokter wílde worden. Ten eerste, mijn vader was dokter. Ten tweede was mijn vader een immigrant in de Verenigde Staten. En ten derde is mijn vader joods, en ten vierde was ik de eerst­geborene. Ik was goed in bètavakken. Het was erg moeilijk om géén dokter te worden. Het was niet mijn eerste keus, maar mijn beide ouders wilden heel graag dat ik dokter werd. En ik had geen goed alternatief.

Tijdens mijn opleiding geneeskunde aan Harvard gaf ik een cursus politieke wetenschappen. Dát greep me. Wat ik graag doe is nadenken over grote strategische beleidskwesties die de zorg voor duizenden patiënten kunnen veranderen. Daarom ben ik me gaan richten op beleid en op medisch-ethische kwesties.’

U was betrokken bij de Patient Protection and Affordable Care Act, beter bekend als Obamacare. Ziet u iets terug van uw eigen inbreng? Waar bent u trots op?

‘In de eerste plaats op de mensen die een zorgverzekering hebben gekregen: 22 miljoen of misschien 25 miljoen mensen. Laten we zeggen dat duizend mensen een rol speelden om de wetgeving erdoor te krijgen, en ik was één van de duizend. Oké, dan zijn er 25 duizend mensen die een ver­­zekering kregen door iets wat ik heb gedaan. Dat is een mooi aantal. Je kunt rustig sterven met de gedachte dat je iets voor veel mensen hebt gedaan. Ook ben ik niet ontevreden met de kostenbeheersing; de zorgkosten stijgen minder hard dan voorspeld. En zo zijn er meerdere kleine dingen waar ik blij om ben. Er zijn ook dingen niet gelukt, of anders uit­­gepakt. Ik ben niet blij met het feit dat we het systeem complexer hebben gemaakt. Dat is volgens mij onze belangrijkste tekortkoming.’

Na de jaren met president Trump, een bekend tegenstander van Obamacare, hebben jullie nu een Democratische president. Hoe is het onder president Biden?

‘Niet heel geweldig. Het positieve onder president Biden is dat er eindelijk toestemming is om te onderhandelen over medicijnprijzen. Dat is goed, maar het negatieve is: al het andere. Ze hebben geen serieuze initiatieven genomen om het zorgstelsel verder te verbeteren.’

U heeft onder meer onderzoek gedaan naar euthanasie­wetgeving, ook samen met Nederlandse onderzoekers.

‘Vanaf begin jaren negentig begonnen we wereldwijd ervaringen met euthanasie in kaart te brengen. Het was buiten­gewoon prettig samenwerken met de Nederlandse onderzoekers. Onze laatste gezamenlijke paper was in 2017. Hoewel euthanasie en ook palliatieve zorg een belangrijk onderwerp is, ben ik me de laatste jaren meer gaan inzetten voor en nadenken over de periode daarvóór, als artsen maar doorbehandelen.’

‘Nederlandse artsen zijn notoir terug­houdend met door­behandelen’

Artsen behandelen te lang door?

‘Ik zag het bij mijn vader, een paar jaar geleden. Ik heb erover geschreven in The Atlantic. Het bestellen van meer tests en operaties voor stervende patiënten is eenvoudig. Het kost meer moeite om de zorg aan het levenseinde te krijgen die ze verdienen. Dat is een klassiek probleem in Amerika: artsen worden betaald om méér te doen en de norm is dat we verdergaan.

Wat dat betreft is dat anders bij jullie. Nederlandse artsen zijn notoir terughoudend met doorbehandelen en minder interventionistisch dan artsen bijna overal ter wereld. Dit thema is volgens mij echt belangrijk.’

Hoe ziet die periode wat u betreft eruit?

‘Wat mijzelf betreft, ik ben al vijftig jaar met dit onderwerp bezig. Ik weet hoe ik heel duidelijk nee moet zeggen, maar dat geldt in de Verenigde Staten niet voor iedereen, en dat is een probleem.

We moeten meer moeite steken in de periode aan het einde van het leven; maar vóórdat het je tijd is. Hoe ziet die periode eruit? Ik weet dat de VS daar niet goed in is en dat geldt voor een groot deel van de wereld. We moeten een goed beeld krijgen: hoeveel langer heb je in goede gezondheid, wat kunnen medicijnen nog uithalen en wat zijn de kosten van die medicijnen?’

U sprak net over de artsen van wie het gedrag zou moeten veranderen. Hoe staat het met de werkdruk van dokters in Amerika?

‘Burn-out is een groot vraagstuk; 60 procent van de Amerikaanse artsen en 60 procent van de Amerikaanse verpleegkundigen zegt burn-outklachten te hebben. Tegelijk zijn de aangedragen oplossingen voor burn-out idioot. Je weet wel: yoga, lama’s aaien. Dat is gewoon onzin. Vivek Murthy, onze Surgeon General (de hoogste instantie op het terrein van de volksgezondheid in de VS, red.), heeft er terecht op gewezen dat burn-out zich manifesteert bij individuen, maar dat betekent niet dat het een individueel probleem is. Nee, het is een probleem van het systeem, waarvan individuen de gevolgen ondervinden.

Het echte probleem heeft te maken met de ondermijning van artsen als experts. Dat is een universeel probleem. In de Verenigde Staten is het misschien extremer dan elders, er is minder respect voor deskundigheid – Amerikaanse artsen merken dat sterk.

Daarnaast hebben we het probleem van gebrek aan controle, gebrek aan autonomie – en artsen hebben daar een hekel aan. Bovendien is er minder onderlinge verbondenheid tussen artsen.’

‘De oplossingen voor burn-out zijn idioot: yoga, lama’s aaien’

Artsen van twintig jaar geleden hadden natuurlijk andere werkomstandigheden.

‘Juist! Ik denk aan mijn vader. Hij werkte – ik zal niet zeggen harder dan ik – maar zeker vanuit klinisch oogpunt, werkte hij véél harder dan de dokters van nu. Veel harder! Hij was elke week op maandag en donderdag tot 21.00 uur op de praktijk. Om de week had hij dienst. Er was geen groep of maatschap. Ze waren maar met z’n tweeën en hij moest, als kinderarts, alles aanpakken. Dus hij werkte als een hond.

Was hij daar tevreden mee? Ja. Waarom? Ik denk dat een deel van het antwoord zat in de sociale contacten die hij had met zijn vrienden, collega-artsen. Ik ging als kind weleens met hem mee naar de dokterslounge. Hij haalde koffie en een donut, en hij praatte met de andere dokters en ze klaagden samen. Er was verbondenheid, op een manier die je tegenwoordig minder hebt.

Artsen in Amerika werken doorgaans voor grote systemen, maar we zijn geïsoleerd in die systemen. Veel van wat we doen met andere artsen is via het scherm, en dat geeft geen verbondenheid.’

De oplossing is niet om terug te gaan in de tijd, toch?

‘Om te beginnen moeten we meer waardering krijgen voor wat geneeskunde betekenisvol maakt. Artsen moeten een deel van hun autonomie terugkrijgen.’ 

Why I Hope to Die at 75 - The Atlantic

Trends in Enrollment in Employer-Sponsored Health Insurance in the US Before and During the COVID-19 Pandemic, January 2019 to June 2021 | Health Care Economics, Insurance, Payment | JAMA Network Open | JAMA Network