Een 'vergeten' biopt
Plaats een reactieClaimreconstructie
Een incident begint vaak met een klein voorval dat niet tijdig wordt bijgestuurd. Een reconstructie van de feiten kan een domino-effect een volgende keer stoppen.
Als een patiënt met buikklachten wordt opgenomen op de afdeling Heelkunde, vraagt de chirurg een internist in consult. Deze adviseert een coloscopie. Een collega-internist verricht de coloscopie en ziet een kleine poliep van 5 millimeter. De internist neemt, zonder dat de patiënt het weet, een biopt en biedt het weefsel aan voor een PA-onderzoek. Hij meldt vervolgens telefonisch aan de aios chirurgie dat hij tijdens de scopie geen afwijkingen heeft gezien en maakt ook nu geen melding van het biopt. De aios ontslaat de patiënt met een controleafspraak op de polikliniek interne. Op de ontslagbrief staat dat er geen bijzonderheden zijn gezien tijdens de coloscopie. Niets wetende van de biopt, zegt de patiënt de controleafspraak echter af. Pas als de patiënt ruim een jaar later wegens longproblemen wordt opgenomen, hoort hij dat de uitslag van het biopt maligne was. De schok is groot. Een nieuwe coloscopie laat een adenocarcinoom van 2-3 cm zien. Deze wordt verwijderd, maar na een halfjaar wordt een recidief geconstateerd en verwijderd. De psychische schade is aanzienlijk.
Geen kopie
Hoewel dat gebruikelijk is, is na de coloscopie geen kopie van het scopieverslag met de patiënt mee terug naar de afdeling gegaan. Bij het aanbieden van het biopt voor PA-onderzoek meldt uitvoerend internist dat een kopie van de uitslag naar de behandelend chirurg moet worden gestuurd. Zelf ontvangt hij ook de uitslag. Aangezien de verdere behandeling op het chirurgische vlak ligt, onderneemt de internist geen actie meer.
De behandelend chirurg ontvangt daags na het ontslag van de patiënt inderdaad de rapportage van de patholoog waarin staat dat sprake is van een adenocarcinoom, en ziet dat de uitslag ook naar de uitvoerende internist is gestuurd. Vervolgens heeft de chirurg gekeken wat met de patiënt is afgesproken en constateert dat er een controleafspraak staat gepland. Hij gaat ervan uit dat de uitslag van het biopt tijdens dit controlebezoek zal worden besproken en onderneemt geen actie.
Eén hoofdbehandelaar
Binnen de vakgroep chirurgie zowel als interne geneeskunde is deze casus uitgebreid besproken. Daarnaast heeft een klachtentraject tot aanbevelingen geleid, die zoveel mogelijk zijn opgevolgd.
Een patiënt heeft één hoofdbehandelaar: deze is het enige aanspreekpunt, krijgt altijd alle uitslagen en is verantwoordelijk voor het informeren van de patiënt. De ontslagbrief wordt in principe pas geschreven als alle uitslagen binnen zijn. Maar hoe weet de hoofdbehandelaar of alle uitslagen binnen zijn? Er is geen volgsysteem om na te gaan of uitslagen daadwerkelijk worden doorgegeven aan de juiste personen. Als een patiënt een afspraak afzegt, krijgt de behandelaar het dossier voorgelegd om te beoordelen of de patiënt toch opgeroepen moet worden. Maar dan moet het dossier wel compleet zijn.
Het invoeren of aanpassen van het EPD kan een oplossing zijn. Als er nog uitstaande uitslagen zijn, of als het een afwijkende uitslag betreft, kan het systeem hiervan een melding afgeven. Een compleet dossier waarbij alle relevante informatie toegankelijk is voor alle behandelaars, is essentieel. Ook is het belangrijk om de overdracht goed te regelen als een andere zorgverlener het hoofdbehandelaarschap overneemt. Ga er nooit zomaar van uit dat iets door een ander wordt opgepakt.
Schadebedrag
Vanwege ontoereikende communicatie en onduidelijke verantwoordelijkheden is de PA-uitslag van het weefselbiopt (adenocarcinoom) niet doorgegeven aan de behandelend arts en de patiënt. De gevolgen van het delay worden erkend. De tweede ingreep is volgens de ingeschakelde deskundige vrijwel geheel toe te schrijven aan het delay en de toekomst moet leren of er nog recidieven met of zonder metastering buiten de darm zullen optreden. Frequente controles blijven noodzakelijk.
In totaal wordt een schadebedrag van 16.912,08 euro betaald: 8.500 euro aan de patiënt, 8.412,08 euro aan buitengerechtelijke kosten.
Met dank aan het ziekenhuis en de betrokken medisch specialisten die met alle openheid van zaken medewerking verleenden aan deze claimreconstructie
Dit artikel verscheen eerder in Alert, het magazine van medisch aansprakelijkheidsverzekeraar MediRisk. Samen met haar leden – het merendeel van de algemene ziekenhuizen in Nederland – werkt MediRisk gericht aan het terugdringen van risico’s in de zorg.
<b>PDF van dit artikel</bold>- Er zijn nog geen reacties