Discussie over eerste Nederlandse privékliniek met migraineoperaties
2 reacties
Twee kno-artsen opereren migrainepatiënten in hun privékliniek in Bilthoven. Bewezen effectief, stellen ze. Een kritisch tegengeluid klinkt vanuit neuroloog Hans Carpay van de Nederlandse Hoofdpijn Vereniging (NHV) en emeritus hoogleraar neurologie Michel Ferrari. Zij zeggen dat er onvoldoende bewijs is dat de ingreep werkt. Wat is de wetenschappelijke basis voor het opereren van migrainepatiënten?
Wilbert Boek en Hubert Faber, kno-artsen en tevens aangezichtschirurgen, zijn de initiatiefnemers van de hoofdpijnkliniek. Zij raakten geïnteresseerd in de chirurgische behandeling op een internationaal congres. De ingreep wordt al jaren gedaan in de Verenigde Staten, maar in Nederland enkel in het kader van onderzoek. Wilbert Boek licht desgevraagd telefonisch toe: ‘Wij leggen de nervus trigeminus vrij van de musculus corrugator, de fronsspier. Door de irritatie tussen de zenuw en spier op te heffen, voorkomen wij toekomstige migraineaanvallen.’ De operatie kost 5000 euro en wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar.
Botoxinjecties
Boek is zeer optimistisch over de effecten van de operatie: ‘Alle twintig patiënten die wij hebben geopereerd zijn pijnvrij of hebben veel minder hoofdpijn.’ Hij benadrukt dat zij streng selecteren op welke patiënten geschikt zijn voor de operatie. Zo vullen de patiënten vooraf een vragenlijst in over de hoofdpijn. Bij zenuwbeknelling, met precies te lokaliseren pijn en een typisch uitstralingspatroon, nodigen de kno-artsen deze patiënten uit voor een bezoek aan hun kliniek. Daarnaast krijgen de patiënten een behandeling met botox in het voorhoofd. Boek: ‘Alleen de patiënten die goed effect hebben van botoxinjecties komen mogelijk in aanmerking voor de operatie.’ Alle twintig patiënten die de kno-artsen in de afgelopen vier jaar opereerden, hadden minder hoofdpijn na botoxinjecties. De artsen maakten tijdelijk gebruik van de operatiekamers van Ziekenhuis Gelderse Vallei, waar de kno-artsen werken.
Financieel belang
De kno-artsen baseren hun methode onder meer op een systematische review van 68 studies. Deze review liet een significante afname zien in de migraine-intensiteit, -frequentie, -duur en migraine headache index (MHI) na de ingreep. In het onderzoek kreeg 32 procent van de deelnemers complicaties, waarbij voorbijgaande paresthesieën (12%) en jeuk (5%) het meest voorkwamen. De studies in de review vertoonden aanzienlijke heterogeniteit, voornamelijk omdat de operaties sterk verschilden in uitvoering. Daarnaast is het mogelijk dat dezelfde databases meerdere keren zijn gebruikt in de review. Dit bevestigt neuroloog Hans Carpay van de Nederlandse Hoofdpijn Vereniging (NHV): ‘Vele publicaties zijn afkomstig van dezelfde groep auteurs. Vaak hebben zij een groot financieel belang. De voornamelijk observationele studies zijn gepubliceerd in bladen van beperkte kwaliteit. Het zou echt een revolutie zijn als de operatie werkt, waarom staat het dan niet in een topblad als The Lancet? Dat geeft aan dat er onvoldoende bewijs is dat de ingreep werkt.’ Ook vindt hij 5000 euro een ‘royale prijs’ voor een betrekkelijk kleine ingreep. In de dagelijkse praktijk krijgt Carpay ‘de ene na de andere’ migrainepatiënt aan de telefoon die vraagt of de ingreep wat voor hem is. ‘Ik ben de hele dag aan het uitleggen waarom ik dit geen goed idee vind.’
Boek verwijst naar het standpunt van de American Society of Plastic Surgeons (ASPS). Zij beschouwen de operatie als standaardbehandeling bij patiënten met zenuwbeknelling. Met bijna twintig jaar ervaring is de ASPS van mening dat zorgverzekeraars de behandeling moeten vergoeden. Boek: ‘Het Massachusetts General Hospital, het opleidingsziekenhuis van Harvard Medical School, voert vergelijkbare chirurgische behandelingen uit bij patiënten met migraine.’ Dit bevestigt voor Boek dat de operatie effectief is.
Valse hoop
Emeritus hoogleraar neurologie Michel Ferrari maakt zich ernstig zorgen over deze ingreep. Hij legt in een telefonisch gesprek uit: ‘Er is geen enkel gecontroleerd wetenschappelijk bewijs dat deze ingreep zou kunnen werken bij migraine. Alleen casuïstiek bij patiënten met waarschijnlijk iets anders dan migraine. Ook vanuit pathofysiologisch oogpunt lijkt het uiterst onwaarschijnlijk dat de ingreep zou kunnen werken.’ Verder waarschuwt Ferrari: ‘Migraine is zo veel meer dan alleen hoofdpijn, wat je niet enkel kunt behandelen door het vrij leggen van een zenuw in het voorhoofd. Het effect van botox als voorspeller van chirurgisch succes is mechanistisch ook volstrekt onlogisch. Wellicht werkt de ingreep bij heel zeldzame drukneuralgieën, maar dat is totaal wat anders dan migraine. Er wordt valse hoop gewekt bij patiënten met migraine. Dat is jammer en eigenlijk onverantwoord.’
Misleidend
Daarnaast zegt Carpay: ‘Wij zijn verbaasd over de manier waarop de privékliniek communiceert.’ Hij doelt op webteksten als ‘de operatie richt zich op de oorzaak van migraine en voorkomt nieuwe migraineaanvallen’. Carpay vindt de term migraine misleidend: ‘In Nederland hebben 2 miljoen patiënten migraine, wat het aantrekkelijk maakt om het woord migraine te gebruiken. Het is echter per definitie geen migraine als zenuwbeknelling de oorzaak is van de hoofdpijn. Het woord migraine hoort niet thuis op de website.’
Terminologie
In antwoord op Ferrari en Carpay reageert Boek: ‘Wij zijn het eens met de neurologen dat wanneer hoofdpijn te opereren valt, het geen migraine genoemd dient te worden. De patiënten die wij hebben geopereerd, hebben echter wel de diagnose migraine gekregen.’ De kno-artsen gaan in gesprek met Ferrari over onder meer de terminologie. ‘We hebben allemaal hetzelfde doel’, zegt Boek, ‘namelijk om patiënten van hun hoofdpijn af te helpen. Hoe we het ook moeten noemen.’
Lees ook
J.A. de Ru
KNO-arts, Utrecht
Kuhn schreef een boek over de structuur van scientific revolutions; een aanrader in dit verband.
Het lot van Semmelweis is bekend. Buiten de geneeskunde speelt hetzelfde; Campanario schreef over challenging dominant physics paradigms en Daniel She...chtman kreeg de Nobelprijs mede vanwege de strijd me zijn vakgenoten. De gevestigde orde is altijd tegen grote veranderingen.
De reactie van de neurologen op deze vernieuwing verbaast me dus niet, want wat de neuroloog niet kan (opereren), dat vreet hij niet.
Ook collega Van Saase, die misschien beter bij zijn eigen internistische leest kan blijven, komt met een interessant onderwerp in de ingezonden reacties: de ontdekking van Helicobacter pylori. Helaas gaat zijn vergelijking volledig mank, omdat het ook daar juist personen van buiten de chirurgie/interne waren met het baanbrekende resultaat, namelijk de patholoog die de helicobacter ontdekte en een infectioloog die zichzelf moest besmetten om aan te tonen dat het de verwekker was. In casu is de 'ontdekking van de zenuwbeknelling' als uitlokkende factor de helicobacter en is de neurologische tegenwerking het vast houden aan de anti-zuur chirurgie.
De commentaren van de neurologen richten zich op een aantal punten:
1) de kosten: groot financieel belang en royale prijs; 2) toptijdschrift publicaties; 3) het wetenschappelijk bewijs; 4); de juistheid van de diagnose 5) botox als voorspeller; 6) valse hoop wekken;
Ad1) Interessant is dat neurologen gebaseerd op de PREEMPT study tegenwoordig ook botox gebruiken ter bestrijding van hoofdpijn. Dankzij deze door Allergan gesponsorde studie, waar het effect van botox werd aangetoond door met hagel te schieten en toevallig de roos te raken, worden in de neurologische kliniek minstens 150 IE botox gebruikt per patiënt. Dat betekent dat er per patiënt anderhalf potje botox noodzakelijk is, terwijl ik voor mijn patiënten met alleen frontaal gelokaliseerde hoofdpijn met 30IE in de corrugator een beter resultaat heb. Dan kan ik 3 patiënten met 1 potje behandelen. Ik weet dus wel waar een groter financieel belang speelt.
Daarbij is volgens Schoenbrunner et al. dit soort chirurgie kosteneffectief tov langdurig botox.
Vijf duizend euro wordt een royale prijs gevonden. Geregeld heb ik bij gebrek aan operateurs mijn patiënten moeten verwijzen naar Duitsland. De kosten daar zijn 14.000 euro. De meeste patiënten hadden het er graag voor over. Wat jammer is, is dat door blijven roepen dat er geen bewijs is, verzekeraars het niet vergoeden en het helaas een therapie is alleen beschikbaar voor patiënten met financiële middelen.
Ad 2) Het gaat om voornamelijk observationele studies gepubliceerd in bladen van "beperkte kwaliteit" volgens Carpay. Henriques et al. beschreven in hun review waarin 52 studies werden geïncludeerd juist dat 38 daarvan gepubliceerd werden in "journals indexed in the first quartile of Web of Science."
Zelf heb ik meermaals geprobeerd te publiceren in Headache waar reviewers en associate editors de boel letterlijk bij elkaar liegen om het verhaal uit een hoofdpijn topblad te houden. Uiteindelijk heeft dat geleid tot een editorial met de Editor-in -Chief over veracity in the review process.
Los daarvan is niet-publiceren in een topblad sowieso een drogreden. De hoofdredacteur van een echt top tijdschrift heeft in het verleden toegegeven dat hij de relativiteitstheorie van Einstein nooit zou hebben gepubliceerd.
Ad 3) "Er is geen enkel gecontroleerd wetenschappelijk bewijs dat deze ingreep zou kunnen werken".
Wat Ferrari bedoelt is echter, dat hij het bewijs niet accepteert. Guyuron, een van de grondleggers van deze chirurgie, heeft nota bene een trial gedaan met een 'sham-operatie' in de controle groep.
De lezer zou ik graag het artikel van Guyuron in Plasr. Reconctr. Surg. 2021;147: 1414 of het boekje Migraine Surgery van Thomas Muehlberger aanraden. Volg alle referenties en gerelateerde artikelen en je weet hoe dik het gehele bewijs is.
Los van het feit dat er volledig voorbij gegaan wordt aan het feit dat er meerder gerandomiseerde onderzoeken zijn verricht, lijken zowel Van Saase als Ferrari vooral het 'vergelijkende' of 'gecontroleerde' te missen in het bewijs.
Grootheid Sir Austin Bradford Hill beschreef al 50 jaar geleden dat niet alleen RCTs bewijs leveren. Dit werd later bevestigt door Cochrane. De tijd van kortzichtige methodologische orthodoxie ten opzichte van behandelingen met zulke goede resultaten lijkt me dus al lang passe en ik zou in dit verband graag wijzen op wat Smith en Pell concludeerden: we think that everyone might benefit if the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.
Ad 4) Opvallend is dat in de patiëntengroep die ik zie heel veel patiënten zitten die eerder door neurologen werden gediagnosticeerd met migraine. Wie ben ik om daaraan te twijfelen?
Guyuron had een board-certified neurologist (hoofdpijnspecialist) die aan zijn studies meewerkte en de diagnose stelde.
De meerderheid van patienten die ik zie bij wie de behandeling goed helpt, zouden passen in wat Ninan Mathew - een neurologisch hoofdpijn specialist- Transformed Migraine noemde. De term migraine-surgery is echt niet ver gezocht.
En als ik het geen migraine noem maar entrapment neuropathy (De Ru et al 2019), dan staat dat niet in de International Clasification of Headache Disorders en bestaat het niet.
Volgens Ferrari zou de ingreep bij heel zeldzame drukneuralgieën kunnen helpen . Als we de oorzaak van hoofdpijn bij de patiënten die we behandelen entrapment neuropathy noemen is het een zeer frequent voorkomende diagnose.
Ad 5) "Het effect van botox als voorspeller van chirurgisch succes is mechanistisch ook volstrekt onlogisch". Als je niet in de theorie gelooft, dan is dat zo. Als je er van uitgaat dat er een beknelling speelt van de dunne takjes van de n. supratrochlearis in de bij een aanzienlijk deel van mijn patienten forse corrugatores is het heel logisch. Simplex sigillum veri .
Ad 6) Volstrekt niet waar. Er wordt een zorgvuldig stappenplan afgewerkt. Lokt drukken op de zenuw de pijn uit? Helpt lokaalverdoving? Dan botox en als botox bij herhaling goed werkt, wordt een chirurgische optie geboden.
Een derde tot de helft van de patiënten met chronic daily headache heeft of geen effect of teveel bijwerkingen van medicatie, waardoor ze het niet meer gebruiken. Die patiënten een mogelijkheid voor andere therapie onthouden is jammer en onverantwoord.
Enfin, de honden blaffen maar de karavaan trekt verder.
R.N.P.M. Rinkel
KNO-arts, Amsterdam
Eerlijk en heldere reactie van Boek: als een operatie werkt, dan was het waarschijnlijk geen migraine. Maar de neuroloog of huisarts heeft bij die patiënt wel de diagnose migraine gesteld.
Omdat het bewijs van effectiviteit wellicht niet sluitend i...s (ik geef toe, die literatuur heb ik niet gecheckt), denk ik nu: moet de neuroloog botuline-injecties in het voorhoofd meenemen in het diagnostisch traject om fout-positieve migraine diagnoses te voorkomen?