De dokter als docent

Onderwijs tijdens je coschappen

Een van je eerste dagen als coassistent. Nog wat onwennig loop je in die net iets te grote witte jas over de afdeling. Leuk, die gloednieuwe stethoscoop en andere praktische attributen. Maar krijg je er ook tekst en uitleg bij? Onderwijs tijdens het coschap mag niet in de verdrukking raken.

Een beetje ‘morele’ steun in deze tijd vol van nieuwe ervaringen en leermomenten is geen overbodige luxe. Een steuntje in de rug van een arts die je uitleg geeft over elektrolytstoornissen en je leert hoe je een infuus moet prikken, kun je wel gebruiken. Maar is er wel voldoende tijd en aandacht voor dit soort onderwijs? De hoeveelheid onderwijs tijdens de coschappen is al langer een punt van discussie onder coassistenten.

Zo bleek uit een enquête onder studentleden van de KNMG die al coschappen lopen, dat driekwart tijdens zijn coschappen minder dan vijf uur per week onderwijs kreeg. De enquête was aan ruim zesduizend studenten toegestuurd; 32,5 procent reageerde. Meer dan een kwart van de coassistenten kreeg minder dan tweeëneenhalf uur onderwijs per week. Slechts 2 procent kwam tot tien uur en niemand haalde vijftien uur per week onderwijs.

Leerrendement
Op basis van de enquêteresultaten lijkt het of coassistenten tijdens hun coschappen te weinig onderwijs krijgen. Toch is deze conclusie misschien voorbarig. De hoeveelheid onderwijs varieert om te beginnen al per coschap en zelfs per ziekenhuis. En weten studenten wel wat er allemaal onder onderwijs wordt verstaan?

De term ‘onderwijs’ voor de klinische fase is in ieder geval niet duidelijk gedefinieerd in studiegidsen of het Raamplan Artsenopleiding 2009. Nergens is terug te vinden hoeveel uur een coassistent per week onderwijs dient te genieten, in welke vorm, wie het hoort te geven en hoe het geëvalueerd moet worden. Er zijn tal van leermomenten aan te wijzen: bedside teaching, het nabespreken van patiënten, meelopen op de poli, computeropdrachten, patiëntpresentaties, statusbesprekingen en ga zo maar door.

Zijn dit werkelijk goede onderwijsmomenten waar de student leerrendement uithaalt? Wat bovendien in de ogen van de arts een onderwijsmoment is, hoeft voor de student nog geen onderwijs te zijn. 

Praatjes
Nina Peters is coassistent van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Zij vindt het belangrijk dat er onderwijs wordt gegeven ter ondersteuning van de coschappen. Onder onderwijs verstaat zij een breed spectrum aan leermogelijkheden: praatjes van specialisten, arts-assistenten, ondersteunend personeel en collega’s tijdens het coschap, maar ook voorbereidende onderwijsweken, reflectie en farmacologieonderwijs.

Over het algemeen is zij positief over de inhoud en de hoeveelheid onderwijs die zij als coassistent krijgt. Zij weet niet precies hoeveel uren onderwijs co’s in het Erasmus MC krijgen, maar geeft wel aan dat dit aantal erg varieert per ziekenhuis. Dit geldt ook voor de kwaliteit van het onderwijs en door wie het wordt gegeven: ‘Een stoffige professor is niet altijd beter dan een enthousiaste anios.’

Tijdsdruk

Dorien Geertsema, anios in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s Hertogenbosch, vindt dat er voldoende gelegenheden zijn voor het geven van onderwijs: ‘Coassistenten maken in principe een medische status van alle nieuwe patiënten op de afdeling en de spoedeisende hulp. Deze status wordt nabesproken met de anios. Afhankelijk van de tijd wordt soms dieper op de pathologie en het totale denkproces ingegaan. Door tijdens de overdracht de patiënt voor te dragen, leert men presenteren op een duidelijke, beknopte manier. Ook worden alle voordrachten van verschillende entiteiten tot onderwijs gerekend.’

Maar het onderwijs schiet er wel eens bij in. ‘Onderwijs geven aan coassistenten is zeker belangrijk, maar door de tijdsdruk is het soms moeilijk om hier voldoende tijd voor vrij te maken. Het is daarom een goede ontwikkeling dat er van aios wordt verwacht dat ze een aantal uren onderwijs geven op vaste momenten en dat er steeds meer aandacht is voor het onderwerp Teach the Teacher, waarin artsen wordt geleerd hoe je op een goede manier onderwijs kunt geven.’

Passiviteit
De meningen van deze coassistent en anios over het belang van onderwijs lijken niet ver uiteen te liggen. Ook uit de literatuur komt naar voren dat studenten en docenten het redelijk met elkaar eens zijn over de vraag wat goede leermomenten in de klinische setting zijn.²

Praktijkervaring, onderwijs in klinische vaardigheden en begeleiding met feedback door een tutor worden zeer gewaardeerd. Studenten vinden de overdracht geen goed onderwijsmoment, in tegenstelling tot de docenten. Ook vinden studenten dat er onvoldoende gebruik wordt gemaakt van de mogelijkheid tot bedside teaching.³

Uit observationeel onderzoek blijkt bovendien dat het onderwijs wordt gekenmerkt door passiviteit en er wordt weinig beroep gedaan op het klinisch redeneren doordat veelal gesloten vragen worden gesteld.⁴

Wat is onderwijs?
Het zou goed zijn als er een definitie komt voor onderwijs tijdens coschappen, en hoeveel tijd hier globaal aan besteed moet worden inclusief wie het onderwijs hoort te geven en hoeveel uur per week. Dan kunnen coassistenten hun eigen situatie hiermee vergelijken en een gegronde mening geven. Ook een goed evaluatiesysteem is nodig. Natuurlijk moet deze informatie makkelijk bereikbaar zijn, bijvoorbeeld op de elektronische leeromgeving van de faculteit of in het Raamplan.

Coassistenten kunnen aan het begin van de coschappen op deze informatie worden geattendeerd. Als zij weten wat de norm is, kunnen ze niet alleen verschillende afdelingen, maar ook ziekenhuizen effectiever met elkaar vergelijken. Door in de toekomst opnieuw een enquête af te nemen onder co’s over de hoeveelheid onderwijs en de inhoud hiervan, zal zichtbaar worden waar de knelpunten zitten en kunnen maatregelen worden getroffen. Het is de verantwoordelijkheid van artsen, maar ook van coassistenten om een tekort aan onderwijs door artsen te signaleren en aan de kaak te stellen. Alleen op die manier kan het onderwijs tijdens coschappen worden verbeterd.

Prikkelen
Kortom, er is nog voldoende ruimte voor verbetering.
Artsen moeten zich allereerst bewust zijn van het belang van onderwijs aan coassistenten. Om onderwijsmomenten te benutten en het onderwijs voor studenten daarnaast interactiever te maken, zullen hun didactische vaardigheden moeten worden aangescherpt. Ontwikkelingen als Teach the Teacher leveren hieraan bijdragen.

Met een toenemend aantal studenten en een hoge werkdruk van aios en specialisten, zal het steeds moeilijker worden om de kwaliteit van onderwijs te waarborgen. Desalniettemin mag niet worden voorbijgegaan aan de vele leermomenten die de kliniek voor de coassistent te bieden heeft.

Chantal Zevenbergen, Renée Walhout en Shyama Tetar

Referenties
1. Stark P. Teaching and learning in the clinical setting: a qualitative study of the perceptions of students and teachers. Medical Education 2003; 37: 975-82.
2. Young L, Orlandi A, Galichet B, Heussler H. Effective teaching and learning on the wards: easier said than done? Medical Education 2009; 34: 808-17.
3. Williams KN, Ramani S, Fraser B, Orlander JD. Improving bedside teaching: findings from a focus group study of learners. Academic Medicine 2008; 83: 257-64.
4. Reilly BM. Inconvenient truths about effective learning. The Lancet 2007; 370: 705-11.