Casus: Verkeerde knie

Verwisselingsfouten voorkomen met vangnetten

Tijdens een knieoperatie komt de orthopedisch chirurg erachter dat hij de verkeerde knie
voor zich heeft. Een sluitend protocol ontbreekt, evenals een markering op de te opereren
knie. Een reconstructie van de feiten laat zien waar het misging.

De casus
Een patiënt bezoekt de orthopedisch chirurg vanwege problemen aan zijn rechterknie. De chirurg denkt aan een mediale meniscuslaesie en adviseert een kijkoperatie. Tijdens de operatie blijkt dat de orthopedisch chirurg de verkeerde knie aan het opereren is. In overleg met de familie van de patiënt wordt een heroperatie besloten om tijdens dezelfde ingreep alsnog de juiste knie te opereren. De eerste weken na de operatie is de patiënt nauwelijks mobiel, hij kan immers beide knieën niet gebruiken. De herstelperiode duurt daardoor een stuk langer en levert veel ongemak op. Hij dient daarop een claim in.

Reconstructie
8.45 uur:
Vlak voor de operatie bespreekt de orthopedisch chirurg met de patiënt aan welke knie
de operatie gaat plaatsvinden. Hij markeert de te opereren knie niet. Normaal gesproken positioneert de operateur zelf de patiënt en dekt hem af. Maar in dit geval verlaat hij de operatiekamer nog even omdat de anesthesioloog extra tijd nodig heeft en het erg druk is in de operatiekamer.
8.55 uur:
De orthopeed keert terug op de operatiekamer. De patiënt is al onder narcose en de instrumenterende heeft de knie in de tussentijd afgedekt.
9.05 uur:
De orthopedisch chirurg start de operatie. Kort daarop vermoedt de anesthesie-assistent dat de orthopedisch chirurg de verkeerde knie aan het opereren is. Na controle van de status blijkt dat inderdaad het geval.
9.20 uur:
In overleg met de familie volgt het besluit om alsnog de juiste knie te opereren. De patiënt
is dan nog onder narcose. Achteraf had de familie liever gewacht met de heroperatie, zodat de geopereerde knie eerst zou kunnen herstellen.

Dubbelcheck
In deze casus draait het om de onduidelijkheid of, en zo ja, welke afspraken er bestaan om verwisselingsfouten te voorkomen. Voorop staat dat de operateur als enige in het verificatieproces is betrokken en dat hij het te opereren been niet heeft gemarkeerd. Normaal gesproken doet hij dat wel altijd. Ook de instrumenterende en anesthesie-assistent hadden een rol in het ontstaan dan wel het voorkomen van het incident. Duidelijkere ziekenhuisbrede afspraken over verificatie en markeren hadden ervoor moeten zorgen dat de instrumenterende de (verkeerde) knie niet alvast had afgedekt en dat de opereren knie was gemarkeerd. En als laatste check vervolgens het bekijken van het dossier en deze naast het resultaat van de vorige verificatie, de markering leggen. De anesthesie-assistent deed er goed aan twijfel te uiten, maar wellicht waren de alarmbellen eerder gaan rinkelen door een time out-procedure:  een gezamenlijk check- en stopmoment door het gehele OK-team voordat de operatie gaat beginnen.

Nieuw protocol
Direct na de operatie is het incident gemeld in het MIP-systeem en besproken binnen de vakgroep en operatieafdeling van dit ziekenhuis. Ook heeft de orthopedisch chirurg het incident uitgebreid besproken met de patiënt en zijn familie. Om vergissingen in de toekomst te voorkomen, is een nieuw protocol opgesteld met aandacht voor de vangnetten van MediRisk. Voortaan zijn er dan ook meerdere verificatiemomenten door verschillende zorgverleners.

Afhandeling van de claim
MediRisk erkent aansprakelijkheid voor het opereren van de verkeerde knie. De totale schadevergoeding bedraagt ruim € 1.100.

OK-vangnetten

MediRisk komt verwisselingsfouten vaker tegen. Sinds de oprichting van MediRisk in 1993 zijn er circa 450 verwisselingen gemeld met een totaal aan betalingen en openstaande reserveringen van iets meer dan € 4 miljoen. De afgelopen vijf jaar heeft MediRisk circa 26 claims per jaar ontvangen naar aanleiding van een verwisseling. Een aantal vangnetten uit het OK-project van MediRisk helpt bij het voorkomen van verwisselingsfouten:

- Beschikbaarheid van een lokaal protocol om ingrepen aan de verkeerde zijde te voorkomen
- In het protocol moet onder andere vastgelegd zijn dat de te opereren zijde (tenminste knieën, vingers en tenen) wordt gemarkeerd met een pijl
- Verder moet sprake zijn van meerdere verificatiemomenten door verschillende zorgverleners en dient uitsluitend het dossier als bron bij de verificatie.
- De operateur is eindverantwoordelijk voor de controle. Toebedeling van taken en verantwoordelijkheden kan bijdragen aan een meer herkenbare regiefunctie
- Standaardisatie van controles en overdrachten, onder andere met behulp van goede checklists en stopmomenten (time out), helpt daarbij.
- Als blijkt dat ondanks de vangnetten toch een verwisselingsfout optreedt, is het zaak om dit goed te communiceren met de patiënt en zijn familie.

Meer informatie over de OK-vangnetten vind je op www.medirisk.nl.
Voorbeelden van verwisselingsprotocollen staan op de Kennisbank Schadepreventie: www.medirisk.nl/kennisbank

Deze casus verscheen eerder in Alert, het huismagazine van MediRisk. Onderlinge Waarborgmaatschappij voor Instellingen in de Gezondheidszorg MediRisk verzekert ruim 70% van de algemene ziekenhuizen in Nederland tegen medische aansprakelijkheid. Samen met haar leden voert MediRisk een actief preventiebeleid om de zorg nog veiliger te maken. MediRisk is vijftien jaar geleden opgericht op initiatief van enkele ziekenhuizen in samenwerking met VvAA.