Alles voor jou als geneeskundestudent

Inloggen
naar overzicht
Marcel Daniëls Ilse Kleijne
11 april 2018 5 minuten leestijd
Achter het nieuws

Afrekenen op resultaten ter discussie

Zorgverzekeraar Menzis test bonus voor minder complicaties uit in tien ziekenhuizen

6 reacties
anp photo/Dijkstra
anp photo/Dijkstra

Betere zorg tegen lagere kosten. Dat is de mantra van value based healthcare. Zorgverzekeraar Menzis zet in op de uiterste vorm: het rekent zorgaanbieders af op hun resultaten. Deze beweging wordt met argusogen gevolgd.

Een bonus voor het ziekenhuis waar de hartchirurgen het aantal complicaties bij bypasspatiënten weten te verminderen. En minder beloning als de cardiologen slechtere resultaten boeken met hun dotterbehandelingen dan gemiddeld. Dat is in het kort de nieuwe betaalconstructie die zorgverzekeraar Menzis drie jaar gaat uittesten voor de hartzorg in tien ziekenhuizen. Dit financieel belonen en beboeten van zorguitkomsten is een nieuwe stap op het pad van value based healthcare. Overigens is nog niet iedereen ervan overtuigd dat deze moet worden gezet. Want waar moet die ‘value’, die waarde, vooral terechtkomen: in de gezondheid van de patiënt of in de portemonnee?

Parapluterm

Waardegerichte zorg. Of waardegedreven zorg. Het zijn de Nederlandse synoniemen voor de parapluterm value based healthcare, de naam voor allerlei initiatieven om de uitkomsten van geleverde zorg te verbeteren – en dan bij voorkeur tegen lagere kosten. Meten van zorguitkomsten is daarbij essentieel om te ontdekken waar de verbeterruimte zit.

Er zijn verschillende voorbeelden die onder deze tendens zijn te scharen. Zo riep de Federatie Medisch Specialisten de wetenschappelijke verenigingen afgelopen jaar op om hun meest knellende kennishiaten te inventariseren en te dichten, zodat artsen beter weten welke zorg bij welke patiënt de beste uitkomst oplevert. En vier ggz-instellingen richtten onlangs de stichting Volante op om hun uitkomstdata over behandelingen met elkaar en anderen te delen. Ook andere verzekeraars, zoals Zilveren Kruis en VGZ, voeren pilots uit om te kijken of ze grip op de zorgkwaliteit kunnen krijgen. Het principe haalde het regeerakkoord, dat stelt dat ‘zorgprofessionals zich moeten richten op de uitkomst van de zorg in plaats van op de omzet’. Minister voor Medische Zorg Bruno Bruins kleurde die frase in de Tweede Kamer verder in door aan te geven dat hij meer aandacht voor value based healthcare wil. Bruins wil dat binnen vijf jaar over 50 procent van alle ziektelast uitkomsten beschikbaar zijn, te beginnen met veelvoorkomende aandoeningen. Artsen en patiënten kunnen dan beter overleggen over ‘de juiste behandeling én op termijn ook over de juiste behandelaar’, aldus Bruins. ‘Als we de uitkomsten beter kennen, kunnen we ook de stap maken naar het belonen van die uitkomsten’, aldus de minister eind vorig jaar in de Kamer.

Cherrypicking

De gezamenlijke pilot van Menzis, tien ziekenhuizen en de Nederlandse Hart Registratie, waarin financiële consequenties aan een behandeling worden verbonden, riep de nodige weerstand op. Dergelijke constructies zouden het wantrouwen tegen artsen vergroten, stelden sommige medici. Artsen gaan doen aan ‘cherrypicking’ om risicopatiënten te mijden, of ze worden terughoudend met hersteloperaties, riep een patiëntenorganisatie. En in de Tweede Kamer volgden kritische vragen.

Volgens directeur Dennis van Veghel van de Nederlandse Hart Registratie (NHR) is dit risico op patiëntenselectie echter al grotendeels ondervangen binnen de pilot. De NHR is een stichting van partijen rond dataregistratie van hartoperaties en -interventies, die samenwerkt met wetenschappelijke verenigingen van cardiologen en thoraxchirurgen. De stichting is bij de Menzis-pilot betrokken om uitkomstdata van ziekenhuizen te analyseren.

Het gaat er niet om elkaar te beschuldigen, maar om van elkaar te leren

Van Veghel legt uit dat de NHR voorspellingen kan doen over uitkomsten bij verschillende patiëntengroepen; daar zit al een risicocorrectie in. Patiënten met een hogere kans op overlijden of op een herhaalde behandeling krijgen in de modellen een hogere kans op overlijden of herhaalde behandeling toegedicht. Een zorgaanbieder wordt in het model beoordeeld op het verschil tussen verwachte en feitelijke uitkomst. Door de verwachte uitkomst hoger in te schatten bij risicogroepen, wordt rekening gehouden met het grotere financiële risico van deze patiënten, betoogt Van Veghel. Dit verkleint namelijk de kans dat de feitelijke uitkomst daadwerkelijk slechter uitpakt dan de verwachte uitkomst.

En verder is de proef juist bedoeld om met ziekenhuis en zorgverzekeraar samen een antwoord te vinden op de vraag hoe je moet omgaan met situaties die zich niet in modellen laten vangen, betoogt Van Veghel. ‘Hoe je daar een oplossing voor vindt, bijvoorbeeld door zulke patiënten uit te sluiten van zulke afspraken, is juist een agendapunt.’

Volgens hem zit er ook een financiële veiligheidsklep in de pilot. Per ziekenhuis is voor het eerste jaar van de proef een grens gesteld aan ‘de financiële impact’. Afhankelijk van de resultaten in het eerste jaar wordt bepaald hoe de bonus-malusregeling in volgende jaren vorm krijgt. De NHR hoopt door deelname een steentje bij te dragen aan het veranderen van de huidige ‘rare situatie dat een ziekenhuis opbrengsten kwijtraakt als het zijn processen verbetert’, aldus Van Veghel.

Bundelafspraken

Groot voorstander van financiële, op uitkomsten gebaseerde ‘bundelafspraken’ tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars, is de Amerikaanse emeritus Harvard-professor Robert Kaplan. Hij hield vorige week op een congres in Utrecht een pleidooi om alle zorg rond bepaalde ziektebeelden te clusteren, dus bijvoorbeeld door klinieken voor prostaatkanker of diabetes. Zulke ‘integrated practice units’ (IPU’s) leiden tot meer behandelvolume waardoor artsen beter worden in wat ze doen, en tot meer overleg tussen alle behandelaren die van begin tot eind bij een patiënt zijn betrokken, aldus Kaplan.

Op termijn leidt dit tot betere medische resultaten tegen lagere kosten, aldus de hoogleraar. IPU’s maken het makkelijker om veel uitkomstdata te vergaren en te kijken waar verbeteringen haalbaar zijn. En het biedt de mogelijkheid om op uitkomsten gebaseerde betalingsafspraken per ‘zorgbundel’ te maken, als financiële prikkel om zorg verder te verbeteren. Artsen moeten niet bang zijn om zorguitkomsten te vergelijken, aldus de professor. ‘Het gaat er niet om elkaar te beschuldigen, maar om van elkaar te leren. Je moet gemotiveerd zijn om te willen kijken naar wat beter is voor een patiënt.’

Tegenwind

Pleidooien om meer te registreren en te meten hebben op dit moment de wind tegen in Nederland, in een klimaat waar artsen juist vragen om minder administratielast. Voorzitter Marcel Daniëls van de Federatie Medisch Specialisten toonde zich op dezelfde bijeenkomst terughoudend. Volgens hem is value based healthcare ‘niet de oplossing voor alles’. Artsen worden ‘itchy’ als de nadruk te veel op het kostenplaatje ligt, legde hij uit. ‘Een arts moet zich op de waarde voor de individuele patiënt kunnen focussen. Betere uitkomsten voor de patiënt moet het voornaamste doel zijn, niet het beperken van de kosten.’

Het plaatje dat Kaplan schetst is ‘de richting waarin we met de Menzis-proef voorzichtig stappen proberen te zetten’, aldus NHR-man Van Veghel. Onderdeel van de pilot is dat de ziekenhuizen de uitkomsten van hun zorgprestaties onderling delen, zodat ze van elkaar kunnen leren. ‘We proberen iedereen te laten focussen op resultaten die voor de patiënt van belang zijn. Ik ken geen dokter die zijn vak niet beter wil uitoefenen.’ 

lees ook

download dit artikel (pdf)

print dit artikel
Achter het nieuws FMS ziekenhuizen Menzis Marcel Daniëls
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Cornelis Bruijninckx, chirurg niet praktizerend, Rotterdam 15-04-2018 01:03

    "Artsen zijn nu veel tijd kwijt met registraties die moeten aantonen dat zij zich houden aan voorschriften die rondom het proces van diagnostiek en behandeling zijn geweven. Het proces is geen doel op zichzelf. Het is een middel om een resultaat te bereiken. Het ligt daarom voor de hand het verantwoording afleggen aan de zorgpremiebetalers ('de gemeenschap') te verschuiven van ‘procesbewaking’ naar de resultaten van de geleverde hulp. Tot op heden hebben artsen een inspanningsverplichting en kunnen niet of nauwelijks op een ‘slecht resultaat’ aangesproken worden. Dat was redelijk in een tijd waarin de talloze variabelen die een resultaat mede bepalen, niet op hun waarde geschat konden worden. Echter, met slimme algoritmen die in ‘big data’ patronen kunnen herkennen kunnen binnen afzienbare tijd in individuele gevallen nauwkeurige voorspellingen worden gegeven omtrent kansen op succes en specifieke complicaties. Daarmee komt een resultaatverplichting in zicht, een waarbij goed rekening gehouden kan worden met patiëntfactoren en waarbij in geval van een niet-voorspelde complicatie de arts wellicht wordt aangewezen om aannemelijk te maken dat hij die niet vermijden kon in plaats van dat de patiënt aannemelijk moet maken dat de arts een fout heeft gemaakt. Wat we hier nu waarnemen zijn stappen in die richting. "

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 12-04-2018 16:29

    "Als ik ooit weer een psychiater nodig heb, wil ik een dokter als Cobie Groenendijk! Wat Groenendijk in één Engels zinnetje samenvat was ooit de drijfveer voor het overgrote deel van de dokters om het vak in te gaan.

    Het op de Amerikaanse leest geschoeide geneeskunde is duur, inefficiënt en vaak mensonterend, vooral omdat geld de primaire drijfveer is en niet goede zorg. En verder is het grote ideaal van overheden en bestuurders om te kunnen controleren wat die vermaledijde dokters allemaal doen.

    Zo zijn ook de voorgenomen veranderingen in de accreditatie en herregistratie van de medisch specialisten een uiting van de registratie- en controle idiotie, iets waar de beroepsgroep zelf nota bene het voortouw in neemt. Ik heb nog nooit iets geleerd van alle hoogdravende onzin die men tegenwoordig in de opleiding propageert, zoals de CanMEDS en CanBETTER... Ik heb ook geen collega's gezien die plotseling het licht hebben gezien na een groepsvisitatie. Maar wat zijn we er allemaal druk mee!

    Verder moet ik vanaf 2020 een portfolio bij gaan houden, zonder ook maar een greintje bewijs dat ik daar een betere dokter van wordt. En moet ik bovendien samen met andere collega's me psychologisch uit laten wringen door wat snelle jongens en meisjes van een of andere accreditiebureautje, keurig in maatpak en mantelpakje, à raison van 695 euro per medisch specialist, alleen voor het stellen van wat meerkeuzevraagjes en een paar gesprekjes met collega's. En dat alles zonder ook maar een overtuigende studie die laat zien dat wij hier betere dokters van worden of dat er ook maar een patiënt beter van wordt. Hoe is het mogelijk dat deze pretentieuze kolder zonder enige vorm van protest klakkeloos wordt ingevoerd?

    Kunnen we de geneeskunde niet gewoon weer overlaten aan de mensen die deze uitoefenen? En alle andere overtollige ballast, of dit nu papier, computer of "empty suits" betreft, gewoon het raam uitgooien?
    "

  • Rene Bastiaans, Specialist ouderengeneeskunde, Purmerend 12-04-2018 11:18

    "Hoe kunnen we dit nog accepteren? Maar U als lezer weet het antwoordt al. Wij hebben niets te vertellen.
    Ik had de illusie als student mensen zorg te verlenen. En nu gaat een econoom de lakens uitdelen. Ik moet zeggen lef hebben ze wel. Het is duidelijk zorg draait om de centen, niet om mensen. Die zijn slechts een in de weg staand obstakel.

    Rene Bastiaans
    "

  • Sebastiaan van Jole, Student, Rotterdam 12-04-2018 08:42

    "Hoe fijn ik de Kaplan-methode ook vind om USMLE-lesstof te leren mag dr. Kaplan deze ontwikkeling toch lekker in Amerika houden en eigenlijk daar liever ook niet. Als ik termen als 'volume draaien' hoor dan gaan bij mij toch echt alle alarmbelletjes rinkelen, hoe leuk je het verder allemaal weet te motiveren. Dr. Groenendijk legt de vinger zoals wel vaker zeer precies op enkele van de zere plekken. Behandel mij maar als gast, of als mens. Zodra de mens in een klant verandert, veranderen wij als ook-maar-gewone-mensen met hem mee, en voor de minder fraaie voorbeelden van dat proces hoef je de krant maar open te slaan. Facebook waar de klant het product werd bijvoorbeeld. Net zoals medicatiecheckups in een product kunnen veranderen. NIET gewenst, om verschillende redenen die duidelijk mogen zijn. Ik hoop dat in Nederland ieder specialisme het daar wel mee eens is. Hyperspecialisatie staat overigens ook niet op mijn wachtlijst, al is dat natuurlijk een persoonlijke voorkeur. "

  • Cobie , Psychiater, Groenendijk 11-04-2018 21:59

    "Een mooi alternatief voor het Amerikaanse ValueBasedHealthCare.
    “Don’t call me a customer, treat me like a human”.
    De weg uit de huidige zeer dure, ineffectiente en onthechtende Amerikaanse wantrouw- en controlegekte is nabijheid, vertrouwen in onze opleidingen en intercollegiale toetsing en het van belang van bekende en vaste relaties binnen een behapbare schaal. Een stuk goedkoper, creatiever en innovatiever dan de huidige omnipotente controlemechanismes.

    https://www.sochealth.co.uk/2018/04/11/dont-call-me-a-customer-treat-me-like-a-human-rethinking-relationships-in-public-services/"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.