Voorkeur voor schedellichting met terugplaatsen botlap bij acuut subduraal hematoom

Schedellichting mét (decompressieve craniëctomie; DC) of zonder (craniotomie) drukontlasting is even effectief bij een traumatisch acuut subduraal hematoom. Vanwege meer complicaties bij DC heeft craniotomie de voorkeur. Dat concluderen onderzoekers van onder meer het Universitair Neurochirurgisch Centrum Holland (UNCH) – een samenwerking van het LUMC, Haaglanden Medisch Centrum, HagaZiekenhuis en Rijndam Revalidatie – en het Erasmus MC in The Lancet eClinicalMedicine van augustus.

Bij beide ingrepen zaagt de neurochirurg een stuk schedel (de botlap) uit om het hematoom uit te ruimen. Bij een craniotomie plaatst de chirurg deze daarna direct weer terug, bij een DC wordt deze weggelaten om ruimte te kunnen bieden voor eventuele toekomstige zwelling van de hersenen. Dit is ingrijpender, omdat er een tweede operatie nodig is voor reconstructie en er in de tussentijd een botdefect en wond overblijft.

Gebrek aan bewijs

Het gebruik van deze technieken varieert vanwege, tot voor kort, gebrek aan eenduidig wetenschappelijk bewijs. Maar een RCT liet in april dit jaar geen verschil zien op functioneel herstel of kwaliteit van leven, met wel meer wondcomplicaties bij DC.

De huidige observationele cohortstudie die onafhankelijk hieraan parallel liep, vergelijkt de behandelingen op een andere manier, namelijk door de uitkomsten te vergelijken van centra met een voorkeur voor DC of craniotomie. De onderzoekers konden zo een op ‘real-world data’ gebaseerde effectiviteitsvergelijking maken.

Een derde van alle 336 patiënten die een operatie-indicatie hadden, onderging DC, twee derde craniotomie. Er was tussen de 46 Europese en Israëlische centra grote variabiliteit in het aandeel van de behandelingen: voor DC varieerde dit tussen 6 en 67 procent (IQR 12-26%). Een sterkere voorkeur voor DC was niet geassocieerd met een betere functionele uitkomst na zes maanden of met een hogere ziekenhuissterfte, terwijl patiënten na DC langer in het ziekenhuis verbleven, vaker wondgerelateerde complicaties en meer aanvullende operaties hadden.

Slechtere uitkomsten

DC-patiënten waren zieker: ze hadden meer extracranieel letsel, een slechtere score op de glasgowcomaschaal en een groter hematoom. Op patiëntniveau zagen de onderzoekers in een multivariabele regressieanalyse slechtere functionele uitkomsten na DC (OR: 0,4; 95%-BI: 0,2-0,6 ten faveure van craniotomie) waarschijnlijk berustend op confounding, stellen de onderzoekers.

De bevindingen ondersteunen dat het veilig is om in deze populatie craniotomie te verkiezen boven DC. DC kan voorbehouden blijven aan patiënten bij wie men peroperatief al te veel zwelling ziet.