Standaard maximumvergoeding bij dure zorgnota mag niet

Zorgverzekeraars mogen bij erg hoge zorgnota’s geen standaardgrens hanteren voor het maximale bedrag dat zij vergoeden aan restitutieverzekerden. Dat heeft het College van beroep voor het bedrijfsleven (CBB) bepaald.

Enkele zorgverzekeraars hanteren een maximum bij restitutiepolissen voor het bedrag dat zij uitbetalen bij ingediende zorgnota’s die zij als onredelijk hoog zien. Boven dat maximale bedrag wordt de vergoeding van het restbedrag dan standaard door hen afgewezen. Zorgverzekeraars hanteren lijsten met indicatieve bedragen om te bepalen of een nota voor een bepaalde behandeling veel hoger ligt dan wat andere zorgaanbieders voor zo’n behandeling rekenen.

Aanwijzing

Stichting Zorghuis, een stichting die ook strijdt tegen lagere vergoedingen voor ongecontracteerde zorg, verzette zich tegen deze maximumbedragen. Dat leidde ertoe dat de toezichthouder NZa begin dit jaar aan twee zorgverzekeraars (Zilveren Kruis en FBTO) een aanwijzing gaf. De NZa was van mening dat zorgverzekeraars elke restitutienota die zij gedeeltelijk niet betalen, eerst individueel moeten beoordelen. Want met een vast vergoedingsmaximum lopen verzekerden volgens de NZa de kans om een te lage vergoeding te krijgen.

Beroep

De verzekeraars vochten die aanwijzing aan bij het CBB, dat de NZa in het gelijk heeft gesteld, blijkt uit een onlangs gepubliceerde uitspraak. Het CBB vindt dat de NZa de aanwijzing terecht heeft opgelegd. Deze bestuursrechter wijst erop dat het uitgangspunt bij restitutiepolissen is dat de zorgverzekeraar de zorgnota volledig vergoedt. Wettelijk moeten zorgverzekeraars wel weigeren om het excessieve deel van ‘niet marktconforme’ zorgnota’s uit te betalen, aldus het CBB. Maar de gebruikte lijsten met bij voorbaat vastgestelde maximumbedragen zijn volgens de rechter niet toereikend als bewijs om vast te stellen dat er sprake is van zo’n excessieve uitzondering.

Een zorgverzekeraar moet volgens het CBB daarom bij nota’s ‘die op het eerste gezicht mogelijk excessief zijn’ aantonen dat deze in dat individuele geval onredelijk hoog is in verhouding tot de bedragen die andere zorgaanbieders voor een behandeling rekenen. Tegen deze uitspraak is geen verdere rechtsgang meer mogelijk.