Contractering zelfstandig gevestigde psychiaters stuit op problemen

Een deel van de zelfstandig gevestigde psychiaters krijgt geen contract bij zorgverzekeraar CZ. De reden snappen ze niet, want ‘onze praktijken zijn gevuld met de meest complexe patiënten’.

Enige tientallen psychiaters van de in totaal vierhonderd leden van de afdeling Zelfstandig Gevestigde Psychiaters van de NVvP krijgen geen contract bij zorgverzekeraar CZ voor 2025, terwijl andere grote verzekeraars wel akkoord gaan. De psychiaters vinden dat onbegrijpelijk gezien de lange wachtlijsten in de ggz. Ze zouden niet voldoen aan de minimale omzeteis van 10.000 euro of niet mee willen draaien in de crisisdiensten. Vorige week berichtte MC daarover (MC 36/2024: 8).

Voorspelling

Twee jaar geleden preludeerde gezondheids­econoom Xander Koolman (VU) al op de aanpak die CZ nu kennelijk kiest. Zijn analyse, destijds in Zorgvisie, samengevat: er zijn psychiaters die er bewust voor kiezen zelfstandig en kleinschalig te werken. Dat heeft voordelen ten opzichte van werken voor een grote ggz-aanbieder. Ze hoeven dan immers geen avond-, nacht- en weekenddiensten te draaien en ze kunnen zich richten op patiënten met enkelvoudige problematiek. Het gevolg is dat de grote ggz-instellingen juist de meer complexe patiënten krijgen, maar daar het personeel voor missen. Zijn voorspelling toen: zorgverzekeraars zullen via zorginkoop willen sturen op deze markt. Door een groot contract af te sluiten met een zorgaanbieder waar de verzekeraar vertrouwen in heeft, en geen contract met de zorgaanbieder die niet effectief bijdraagt aan toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg, aldus Koolman. Later lieten Wouter Bos (bestuursvoorzitter van Menzis) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zich in gelijksoortige bewoordingen uit. Desgevraagd zegt Koolman nog altijd achter zijn uiteenzetting te staan.

Ook volgens Zorgverzekeraars Nederland (ZN) staan veel mensen op wachtlijsten die behoefte hebben aan hoogcomplexe, multidisciplinaire zorg, die niet door kleine individuele aanbieders geleverd kan worden. Maar doordat – in termen van omzet – ongeveer 7 procent van de zorg in de ggz ongecontracteerd geleverd wordt en ongeveer 8 procent in vrijgevestigde praktijken, waarbij ook zorgprofessionals betrokken zijn waaraan een groot tekort is in de instellingen, is sturing door zorgverzekeraars in de contractering op dit punt maar beperkt mogelijk, aldus ZN.

Crisisdiensten

Daar wil CZ dus verandering in brengen. Manager zorginkoop Marieke Verlee: ‘Wij zijn al een aantal jaren bezig de zorg voor de meest kwetsbaren in de samenleving beter toegankelijk te houden en te maken. Dat betekent in dit geval een goede balans vinden tussen de zeer nood­zakelijke kritische functies in de ggz zoals crisisdiensten en HIC’s (high intensive care) voor de zware problematiek en de “mildere” problematiek waarvoor we een groeiend aanbod zien. Ik denk niet dat zelfstandig gevestigden alleen patiënten zien met milde klachten. Maar wij zijn wel realistisch: zij kunnen niet de volledige zorg bieden, niet 24/7 beschikbaar zijn, en beschikken ook niet over een multidisciplinair team. Daarom: als we de crisisdiensten en andere kritische functies niet meer de klok rond draaiende kunnen houden, hebben we als zorgverzekeraar de plicht na te denken hoe we dat kunnen verbeteren. Als ik het in die situatie aantrekkelijk houd voor zelfstandig gevestigden die een contract te krijgen, betekent dit dat ik zo direct het probleem van de grote instellingen vergroot. Vandaar dat we letten op omzet – als teken of er vraag is naar de zorg van de psychiater in kwestie – en op de bereidheid om diensten te doen in de crisisdienst.’

Escalaties

Tina Vreys, voorzitter van de afdeling Zelfstandig Gevestigde Psychiaters van de NVvP bestrijdt het geschetste beeld: ‘Er zijn maar weinig zelfstandig gevestigde psychiaters die helemaal geen contracten hebben. Ongecontracteerd zijn betekent meestal dat ze slechts met één of twee verzekeraars – bijvoorbeeld CZ – geen contract hebben, en met de overige wel. Onze praktijken zijn gevuld met de meest complexe patiënten, zelfs met patiënten die door de ggz-instellingen worden geweigerd. We zijn ook vaak een uitkomst voor complexe patiënten die niet goed gedijen in instellingen met een multidisciplinair team en de vele personeelswisselingen, en we voorkomen progressie van psychiatrische symptomatologie door snel en laagdrempelig escalaties in te schatten en daarop te handelen. En sommigen van ons werken wel degelijk multidisciplinair, in samenwerking met psychologen bijvoorbeeld.’

Weggesaneerd

Cobie Groenendijk, zelfstandig gevestigd psychiater in Amsterdam en tevens werkzaam binnen een ggz-instelling, is een van de psychiaters die geen contract krijgen bij CZ. Volgens haar is er altijd ‘een goede co-existentie’ geweest tussen instellingen en eigen praktijken. ‘Veel psychiaters, ook opleiders, werkten in een instelling en beoefenden binnen de eigen praktijk de breedte van hun vak, zoals het bieden van psychotherapie, leer­therapie en supervisie. Tot twee jaar terug was volgens haar de teneur dat instellingen waar lichte patiënten werden aangenomen en het werk regelmatig gedaan werd door basispsychologen zonder klinische training, werden beloond.’ Instellingen met complexe patiënten die intensieve psychotherapeutische en farmacotherapeutische zorg van psychiaters en psychotherapeuten nodig hadden, werden volgens haar ondergefinancierd. ‘Kleine en grote instellingen voor ernstiger problematiek zijn daardoor gesloten. Het werk werd toenemend crisiswerk en farmacotherapie, het psychotherapeutisch werk door psychiaters is vrijwel weggesaneerd.’ Geen wonder, vindt ze, dat psychiaters hun patiënten toenemend in de eigen praktijk zijn gaan zien: ‘Een plek met vrijwel geen overhead en het grootste deel van de dag directe zorg aan patiënten.’

Misverstand

‘Grote ggz-instellingen’, voegt ouderenpsychiater Manon Kleijweg, verbonden aan Stichting Recht op GGZ, daaraan toe, ‘hebben uit lijfsbehoud de bedrijfsvoering voor laten gaan op de kwaliteit van zorg. Ze zijn voortdurend aan het reorganiseren en stoten verliesgevende hoogspecialistische afdelingen met voldoende personeel af. Ook dat drijft psychologen en psychiaters de instellingen uit. Je hoort dan dat er te weinig personeel is, maar in absolute zin zijn er nog nooit zoveel mensen actief geweest in de ggz.’ Ook zij ergert zich daarbij aan het misverstand dat de zelfstandig gevestigde psychiaters zich vooral zouden toeleggen op lichte gevallen, waarvan het aantal zou toenemen. ‘Klopt niet. Tien jaar geleden werden er nog 30 procent méér volwassenen behandeld in de specialistische ggz, maar de basis-ggz – de ‘lichtere gevallen’ – is al jaren stabiel.’

Uitstroom

Blijft de vraag waarom CZ zich zo druk maakt om slechts een beperkte groep psychiaters. Je zou kunnen zeggen: laat ze met rust, ze doen hun werk toch goed? ‘Dat zouden we kunnen doen’, reageert Marieke Verlee, ‘maar dan blijft het ethische vraagstuk: hoe voorkomen we via de contractering dat we de uitstroom uit de kerninstellingen nog verder vergroten? Dat kan alleen door voorwaarden aan de contractering te verbinden. Ik geef toe: wij zijn daar nogal principieel in.’ Verlee zegt dit ‘principiële vraagstuk’ met de zelfstandig gevestigde psychiaters te willen bespreken. ‘Hoe kunnen we op regionaal niveau met ze regelen dat ze de crisisdiensten gaan bemensen. Om eerlijk te zeggen, merk ik dat de animo daarvoor tot nu toe vrij laag is.’ Toch ziet Tina Vreys wel een lichtpuntje: ‘We gaan voortaan als zelfstandig gevestigden met alle zorgverzekeraars twee keer per jaar in gesprek. Dat is vele jaren weleens anders geweest.’

Cobie Groenendijk vindt dat het werk in instellingen interessanter moet worden voor zorgprofessionals. ‘Laat daarbij de kleine praktijken een inspiratie zijn voor hoe het ook kan, met minder overhead en controle en meer financiële acceptatie van de complexiteit van patiënten.’