Zorginnovaties sneuvelen door financieringsregels

Voor beide aandoeningen toonden we aan dat patiënten hier baat bij hebben en dat het kosten bespaart. Dit is het resultaat van vele jaren inspanning, want goede wetenschappelijke onderbouwing vergt tijd. Toch dreigen deze zorginnovaties nu te sneuvelen, omdat ze niet binnen de bestaande financiële kaders passen.

Langdurige duizeligheid

We begonnen bij het Amsterdam UMC in 2016 met het ontwikkelen van Vertigo Training, een onlineoefenbehandeling bij langdurige duizeligheid. Vervolgens voerden we een groot gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uit in 59 huisartsenpraktijken om de veiligheid en (kosten)effectiviteit van de interventie te testen. In 2019 publiceerden we onze bevindingen in The BMJ, waaruit bleek dat patiënten met de interventie significant minder last hadden van duizeligheid, angstklachten en beperkingen door de duizeligheid.¹ Deze positieve effecten na zes maanden waren ook na drie jaar nog zichtbaar. In april 2023 werd Vertigo Training landelijk gratis beschikbaar voor iedereen, expliciet gesteund door patiënten­organisatie Stichting Hoormij en het Nederlands Huisartsen Genoot­schap. Door aan­passingen in de NHG-standaard Duizeligheid en een nieuwe Thuisarts.nl-pagina met een link naar Vertigo Training werd de inter­ventie breed toegankelijk.

Urine-incontinentie

Enkele jaren eerder startten wij bij het UMCG met het creëren van URinControl als oefenbehandeling bij urine-incontinentie. Samen met patiëntvertegenwoordigers en zorgverleners ontwikkelden wij deze online-­interventie. In een gerandomiseerd onderzoek toonden we aan dat twee derde van de vrouwen met hulp van de app een klinisch relevante verbetering van hun incontinentie ervaart.^{2 3} Dit effect is vergelijkbaar met zorg via de huisarts. Kwalitatieve evaluatie gaf verder inzicht in de voor- en nadelen van deze behandeloptie en gaf ons handvatten voor de verdere implementatie. Al deze stappen zijn gepubliceerd in inter­nationale peerreviewed tijdschriften. Hoewel nog niet opgenomen in de NHG-standaard Inconti­nentie voor urine bij vrouwen is de app wel vermeld op alle pagina’s over dit onderwerp op Thuisarts.nl. Net als Vertigo Training is URin­Control voor vrouwen kosteloos beschikbaar via de persoonlijke gezondheidsomgeving (pgo) Gezondheidsmeter.

De producten moeten tegen een zo laag mogelijk tarief beschikbaar blijven

Subsidies

Beide ontwikkelingstrajecten zijn gefinancierd vanuit publieke middelen, via subsidies van ZonMw. Dankzij de positieve uitkomsten van de verrichte studies heeft ZonMw voor de brede implementatie van Vertigo Training en URinControl nieuwe subsidies toegekend. Dit werpt inmiddels zijn vruchten af met respectievelijk 5 duizend en 24 duizend gebruikers binnen anderhalf jaar. Toch worden beide interventies bedreigd in hun voortbestaan, doordat duurzame financiering nog niet beschikbaar is. De zoektocht naar die financiering is een belangrijk onderdeel van beide implementatietrajecten om de interventies te kunnen blijven aanbieden.

Ons uitgangspunt bij het vinden van financiering is om onze producten tegen een zo laag mogelijk tarief beschikbaar te houden. Daarmee voldoen we aan de maatschappelijke verplichting die wij als academici voelen. Commercialisering van de interventies wordt overwogen, maar achten wij vooralsnog onwenselijk. Het risico daarbij is dat interventies die ontwikkeld zijn met gemeenschapsgeld uiteindelijk alleen ten goede komen aan vermogende patiënten en zo de gezondheidskloof in de maatschappij vergroten. De subsidievoorwaarden die ZonMw bij aanvang van het ontwikkeltraject van URinControl heeft geformuleerd, lijken commercialisering overigens onmogelijk te maken.

Een tweede uitgangspunt voor ons is dat de interventies ook beschikbaar moeten blijven voor patiënten zonder dat zij contact hebben met een zorgverlener. Dit draagt bij aan het verlagen van de werkdruk in de eerste lijn. Doordat met beide behandelingen veel zorgkosten bespaard worden, lijkt het logisch dat zorgverzekeraars deze kosten zullen dragen.

Kostenbesparingen

Wij becijferen de jaarlijkse kosten om Vertigo Training en URinControl voor patiënten vrij beschikbaar te houden allebei rond de 150.000 euro. Het onderbrengen van de behandelingen bij Gezondheidsmeter draagt bij aan het laag houden van deze kosten. Met een besparing van 160 euro per gebruiker bij URinControl, een succesvolle implementatie met sterk groeiende aantallen gebruikers en een doelpopulatie van zo’n miljoen vrouwen met incontinentie levert deze investering dus een veelvoud aan kostenbesparingen op. Ook Vertigo Training heeft nog veel groeipotentie in aantallen gebruikers. In de aanvankelijke kosten­effectiviteitsanalyse werd weliswaar een stijging in kosten gezien, maar wanneer we ziekenhuis­bezoeken en medicatie niet gerelateerd aan duizeligheidsklachten buiten beschouwing laten, geeft Vertigo Training ook een duidelijke kostenbesparing van 75 euro per gebruiker. Het lijkt een no-brainer om dit om te zetten in daadwerkelijke vergoeding, maar de praktijk blijkt weerbarstiger.

Het Kenniscentrum Digitale Zorg van Zorg­verzekeraars Nederland (ZN) heeft een traject ingericht om digitale innovaties te kunnen toetsen. Vertigo Training is nog niet getest, maar URin­Control heeft de toetsing aan de hand van de door ZN opgestelde leidraad in september 2023 met vlag en wimpel doorstaan. Dit lijkt echter vooralsnog een eindpunt, omdat ZN hieraan geen consequenties kan of wil koppelen. Vervolggesprekken met losse verzekeraars zijn gestart om te komen tot financiering van de beide behandelingen. Zorgverzekeraars VGZ en ONVZ illustreren hun interesse onder andere met het actief benoemen van URinControl als zinvolle behandeling in de informatie over ongewenst urineverlies.

Het is tijd om ook in ons financiële systeem te innoveren

Behandelcontact

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt dat ‘alleen digitale zorg die voldoet aan de zogenaamde “pakketcriteria” door zorgaanbieders mag worden gedeclareerd ten laste van de Zorg­verzekeringswet en Wet langdurige zorg. De belangrijkste criteria zijn dat de zorg veilig en bewezen effectief moet zijn. Steeds geldt dat er sprake dient te zijn van zorg conform “de stand van de wetenschap en praktijk”.’ Een betaaltitel voor Vertigo Training en URinControl ontbreekt echter. Knelpunt hierbij lijkt vooral dat behandeling niet altijd volgt uit een behandelcontact met een zorgverlener. Beide interventies zijn immers ook toegankelijk voor patiënten die zelf op zoek gaan naar informatie en hulp en onder andere via Thuisarts.nl bij deze onlineopties uitkomen. De huidige zorgfinanciering voorziet niet in de bekostiging van zelfhulp die onafhankelijk is van een behandelaar. Ook niet als hiermee zorgkosten bespaard worden. In een tijdperk waarin het bevorderen van zelfmanagement en terugdringen van zorgkosten nood­zakelijk zijn, een bijzondere constatering. Wie is verantwoordelijk voor de financiering van zelfmanagement? Wij hebben het antwoord op deze vraag nog niet gevonden, maar vrezen dat als er al financiering mogelijk is uit een andere bron, van daaruit gezegd zal worden dat met die bron geen zorg mag worden bekostigd. De huidige impasse verwordt dan tot complete patstelling.

Passende zorg

Wij roepen beleidsmakers op om hierin op korte termijn verandering te brengen. Er moet ruimte komen voor digitale zorgtoepassingen die niet passen binnen de bestaande financiële kaders, maar wel volledig passen bij de nationale beleidsambities van ‘juiste zorg op de juiste plaats’. Innovaties die voldoen aan alle criteria voor passende zorg doorbreken de status quo en zullen noodzakelijk zijn om de zorg toekomstbestendig te maken. Het is nu tijd om ook te innoveren in ons financiële systeem, zodat wetenschappelijk onderbouwde e-healthinterventies tegen lage kosten grote winsten kunnen boeken, zowel op uitkomsten voor de patiënt als op zorgkosten voor de maatschappij. 

auteurs

Vincent van Vugt, huisarts-epidemioloog, universitair docent, afdeling Huisartsgeneeskunde, Amsterdam UMC

Marco Blanker, huisarts-epidemioloog, hoogleraar huisartsgeneeskunde, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde en Langdurige Zorg, UMC Groningen

contact

v.vanvugt@amsterdamumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. van Vugt VA, van der Wouden JC, Essery R, et al. Internet based vestibular rehabilitation with and without physiotherapy support for adults aged 50 and older with a chronic vestibular syndrome in general practice: three armed randomised controlled trial. BMJ. 2019;367:l5922.

2. Loohuis AM, Van Der Worp H, Wessels NJ, et al. One year effectiveness of an app-based treatment for urinary incontinence in comparison to care as usual in Dutch general practice: A pragmatic randomised controlled trial over 12 months. BJOG. 2022 Aug;129(9):1474-1480

3. Loohuis AMM, Van Der Worp H, Wessels NJ, et al. Cost-effectiveness of an app-based treatment for urinary incontinence in comparison with care-as-usual in Dutch general practice: a pragmatic randomised controlled trial over 12 months. BJOG. 2022 Aug;129(9):1538-1545.