Ziekenhuismedicijnen meenemen voor eigen gebruik succesvol bestreden

Ondanks genomen maat­regelen deed zich een nieuwe casus voor. Hierna hebben wij besloten om een onafhankelijk onderzoeksbureau in te schakelen om het volledige traject vanaf de ontvangst van deze middelen, tot aan toediening en eventueel vernietiging, kritisch te bekijken en verbetermogelijk­heden te identificeren.

Schakels in kaart gebracht

Het onderzoeksbureau heeft – samen met een speciaal daarvoor opgericht projectteam met afvaardiging van de apotheek en de klinische afdelingen van Noordwest Ziekenhuisgroep – grondig alle schakels in het proces in kaart gebracht en de betrokken functionarissen bij deze schakels – onder anderen apothekers, verpleegkundigen, inkoper apotheek, afdelingsmanager verpleegafdeling, functioneel beheerder ICT – geïnterviewd. Daarbij werd het aantal leveringen vanuit de apotheek aan de afdelingen vergeleken met het aantal in het elektronisch patiëntendossier (HiX) geregistreerde toedieningen. Vooral bij de benzodiazepines bleek dat er meer medicatie ontbrak (meer dan 50%) dan verklaard kon worden op basis van ruis in registratie, spillage van medicatie of aanwezige afdelingsvoorraad. Op basis van deze informatie heeft het projectteam een risicoanalyse uitgevoerd.

Vervolgens is een verbeterplan opgesteld. Voor de samenhang en de uitvoering van de verbeteringen was breed draagvlak onontbeerlijk en participatie van raad van bestuur, medisch en verpleegkundig stafbestuur, aiossen, management, facilitair bedrijf, ziekenhuisapotheek, hr, ICT, kwaliteit en veiligheid, business intelligence en communicatie essentieel.

Drie pijlers

We hebben gekozen voor een integrale aanpak met aandacht voor drie pijlers:

1. Het waarborgen van veilige toegang tot opiaten en benzodiazepines.

2. Actieve monitoring van medicatieprocessen om afwijkingen snel te signaleren.

3. Het creëren van een cultuur van bewust­wording en verantwoordelijkheid.

Per functiegroep is vastgesteld of toegang tot opiaten en benzodiazepines noodzakelijk is

Toegang

Er zijn verschillende maatregelen genomen om de toegang tot opiaten en benzodiazepines te beperken. Zo is per functiegroep vastgesteld of die toegang noodzakelijk is voor de uitvoering van de werkzaamheden. Dit heeft geleid tot een nieuwe autorisatiematrix, waarbij de toegang zoveel mogelijk is ingeperkt. Artsen van de meeste specialismen hebben nu bijvoorbeeld geen toegang meer tot de medicijnkamer. Het aantal medewerkers met toegang tot de medicijnkamers is zodoende met de helft teruggebracht.

Daarnaast hebben we de assortimenten van de verpleegafdelingen beoordeeld. We hebben specifiek gekeken naar de drie benzodiazepines waar de grootste discrepanties waren tussen het aantal leveringen en aantal toedieningen. Het gaat hier om temazepam capsule 10 mg, oxazepam tablet 10 mg en lorazepam tablet 1 mg. Waar mogelijk zijn deze benzodiazepines uit het assortiment van de afdeling verwijderd of is de voorraad ervan verlaagd. Waar nodig worden deze medicijnen nu op patiëntnaam geleverd.

Een nog te nemen maatregel is om de benzo­diazepines op te slaan in de opiatenkast en de opiatenkast te voorzien van een paslezer in plaats van een (code)slot. Hiermee verhogen we de drempel voor ongeoorloofd wegnemen van deze medicijnen. Door een extra paslezer op de opiatenkast te plaatsen kunnen we de uitnamen van deze medicijnen monitoren als daar aanleiding voor is en kunnen we de toegang verder beperken. Sommige medewerkers hebben voor hun functie namelijk wél toegang nodig tot de medicijnkamer, maar niet tot de opiaten en benzo­diazepines.

Monitoring

Op het gebied van monitoring hebben we bewustzijn gecreëerd door het verschil tussen het aantal aan afdelingen geleverde medicijnen en het aantal aan patiënten toegediende medicijnen zichtbaar te maken. Iedere collega die informatie kreeg over de uitkomst van deze analyse, onderschreef direct de urgentie. Gezamenlijk is als doel gesteld het verschil te verkleinen door het gesprek over de cijfers in alle teams te voeren en samen registratieproblemen op te lossen en oog te hebben voor andere oorzaken. Het is belangrijk om deze cijfers blijvend te volgen om te beoordelen of de genomen maatregelen effectief zijn. Momenteel ontvangen cluster­managers en afdelingsmanagers driemaal per jaar een overzicht, zodat zij dit met hun team(s) kunnen bespreken. Daarnaast werken we aan een dynamisch dashboard dat door de afdelingsmanagers zelf kan worden geraadpleegd.

In de gesprekken hebben we een verbindende toon gehanteerd, gericht op oplossingen

Cultuur

In de loop der jaren lijkt er een cultuur te zijn ontstaan waarin het pakken van benzodiazepines voor eigen gebruik een soort ‘secundaire arbeidsvoorwaarde’ is geworden om werkdruk en slaapproblemen na de nachtdienst het hoofd te bieden. Zorgprofessionals lijken zich hierbij onvoldoende bewust van de risico’s van het gebruik van verslavende medicatie. De vermissingscasussen bleken een gevolg van dit algemene gebruik in combinatie met onderliggende, vaak schrijnende persoonlijke problematiek.

Het ombuigen van een cultuur is complex en tijdrovend. Wij hebben ervoor gekozen om op alle verpleegafdelingen het gesprek aan te gaan. Daartoe heeft elke afdelingsmanager een gespreksleidraad ontvangen. Als hoofdboodschap hebben we ervoor gekozen om aan de ene kant te benadrukken dat wat kennelijk gewoon geworden was niet acceptabel is, maar aan de andere kant de gesprekken te voeren met oog voor elkaar en het (h)erkennen van mogelijke onderliggende problematiek. In de gesprekken hebben we een verbindende toon gehanteerd, gericht op oplossingen. Zo hebben we waardevolle informatie verzameld en gewerkt aan duidelijke hulplijnen voor medewerkers.

Ook hebben we aandacht besteed aan hoe medewerkers fit kunnen blijven tijdens wisselende diensten door een fit-in-de-nachtprogramma aan te bieden. Ook het als team samen roosteren heeft geholpen. Omdat iedereen een ander ritme heeft, helpt het als teams daar rekening mee houden.

Niet alleen verpleegkundigen, maar ook medisch specialisten en a(n)iossen zijn op de hoogte gebracht van de maatregelen. Hierbij hebben we ook specifiek aandacht besteed aan de KNMG-gedragscode met betrekking tot het voorschrijven van medicatie aan jezelf of aan bekenden.¹

Na de eerste bijeenkomsten is met regelmaat over het onderwerp gecommuniceerd. Nieuwsberichten in de externe media zijn pro­­actief gedeeld, zowel over veilig medicatie­gebruik en slaapproblematiek als over vermissingscasussen bij andere ziekenhuizen.

Verbetering

We merken dat het onderwerp leeft en dat veel afdelingen actief aan de slag zijn gegaan met het doorvoeren van verbeteringen. Zo vragen afdelingen zelf om verlaging van de medicijnvoorraad en vragen afdelingsmanagers naar de rapportage, zodat ze de situatie op hun eigen afdeling kunnen monitoren.

De data tonen ook een verbetering sinds de invoering van de maatregelen: het verschil tussen het aantal leveringen en toedieningen is inmiddels al flink kleiner geworden (figuur 1 en 2). Op de locatie Alkmaar is het verschil bij de benzodiazepines verlaagd van 60 procent in 2022 naar 30 procent in 2024. We willen dit verschil nog verder verkleinen. Doordat er voorraden op de afdeling aanwezig zijn, zal er wel altijd een verschil blijven bestaan.

Door alle partijen te betrekken en gezamenlijk op te trekken, hebben we meer kunnen bereiken dan wanneer dit alleen vanuit de apotheek was opgepakt. Het project had nu bij alle betrokkenen dezelfde prioriteit. Daarnaast is er meer samenhang tussen de maatregelen en mede door de ziekenhuisbrede communicatie is er meer draagvlak. Door voortdurende monitoring kunnen we de effectiviteit van de maatregelen evalueren en waar nodig bijsturen.

Waar de insteek in de media vaak negatief is met terminologie als ‘pillendiefstal’, hebben wij juist geprobeerd om niet met de vinger te wijzen, maar constructief in gesprek te gaan. Door deze open houding en mee te denken over oplossingen voor onderliggende problemen zijn de maatregelen beter geaccepteerd.

Gesprek levend houden

De digitalisering van de opiatenregistratie blijft een uitdaging. Op dit moment worden alle registraties op papier gedaan. Dit is voor zowel verpleegkundigen als apothekersassistenten zeer arbeids­intensief en past niet meer bij deze tijd. De registratie is echter wettelijk verplicht en helaas hebben we nog geen digitale oplossing gevonden die volledig voldoet.

Binnen Noordwest blijven we aandacht houden voor dit onderwerp en willen we het gesprek hierover levend houden. Het blijven terugkoppelen van data is hierbij belangrijk. Het wegnemen van medicatie is niet toegestaan en dus ook onderdeel van onze gedragscode. Deze brengen we in de vorm van een kennisquiz regelmatig onder de aandacht van onze medewerkers. Daarnaast maakt het onderwerp deel uit van het inwerkprogramma van nieuwe medewerkers.

We blijven monitoren om te kijken of de ingezette gedragsverandering en de dalende trend in cijfers ook in 2025 doorzetten. 

auteurs

Suzanne van Lieshout-Bocxe, ziekenhuisapotheker Noordwest Ziekenhuisgroep

Patricia Halkes, neuroloog en lid stafbestuur Noordwest Ziekenhuisgroep

Eva de Bres-Riemslag, manager zorg en bedrijfsvoering Noordwest Ziekenhuisgroep

Marjolijn Bessems, manager kwaliteit en veiligheid Noordwest Ziekenhuisgroep

namens projectteam geneesmiddelenketen Noordwest Ziekenhuisgroep

contact

communicatie@nwz.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoot

[1] Kernregel04 | KNMG