Traumachirurgie in Kabul: het went en het went niet

De patiënt wordt prompt aangemeld voor een ­laparotomie: ‘Falcon OT, falcon OT, this is falcon on call – we are sending you a patient, male adult, for explorative ­laparotomy, patient is in shock condition’. Het antwoord, zoals altijd, komt direct: ‘This is falcon OT, we got your message, you can send the patient’. Korter kunnen de lijnen niet zijn, en omdat de enige snijdende specialisten in dit ziekenhuis traumachirurgen zijn is er nooit gedoe over wie voorrang heeft op de operatielijst. De avond en nacht zijn druk. Schotwond abdomen, steekwond hals en thorax. Schotwond in de lies met een transsectie van de vena femoralis en een patiënt in diepe shock. Een craniotomie, bij een vijfjarig jongetje met de zoveelste zinloze kogel in zijn hoofd. En dan nog de patiënten met open extremiteitsletsels (meestal schot- en explosieverwondingen) die als een straatje ‘debridement’ door de arts-­assistenten geopereerd worden en waar ik pas de volgende dag tijdens het ochtendrapport van op de hoogte word gesteld.

We volgen het oorlogschirurgieprotocol van het Internationale Rode Kruis bij de penetrerende extremiteitletsels, dat wil zeggen: de weke delen worden uitgebreid gedebrideerd en opengelaten met na vijf dagen uitgesteld sluiten van de wonden.² Fracturen worden in tractie gelegd of­ ­tijdelijk met gips of een externe fixateur gestabiliseerd. Door de contaminatie is de kans op infectie groot en daarom ­verrichten we, indien nodig, op zijn vroegst pas na vier weken een osteosynthese. Het betekent lange opnames, maar deze aanpak heeft zich in oorlogssituaties in low income countries bewezen.

Goed geoutilleerd traumacentrum

Sinds februari werk ik gedurende zes maanden als traumachirurg voor de Italiaanse organisatie Emergency in Kabul. In 2000 is deze ngo begonnen met de ­renovatie van een voormalig Russische kleuterschool en sinds 2001 is het ziekenhuis operationeel. Meerdere uitbreidingen verder is het nu een zeer goed geoutilleerd traumacentrum met onder meer drie operatiekamers, een ic met zes ­beademingsbedden, twaalf medium-carebedden, vijf verpleegafdelingen voor mannen, vrouwen en kinderen, een radiologieafdeling inclusief CT (weliswaar 32-slice, maar toch), fysiotherapeuten en een laboratorium inclusief bloedbank. Tot twee jaar geleden werden alleen patiënten met penetrerende letsels geaccepteerd voor behandeling, maar sinds de laatste machtsovername van de taliban worden ook ‘gewone’ ernstig gewonde traumapatiënten geaccepteerd.³

Emergency

Het was de Italiaanse chirurg Gino Strada (1948-2021) die in 1994 met een groep gelijkgestemden de ngo Emergency oprichtte. Het doel: gratis goede gezondheidszorg aanbieden aan slachtoffers van oorlog, landmijnen en armoede, met als eerste focus het helpen van de slachtoffers van de genocide in Rwanda. Later volgden andere landen, uiteindelijk meer dan twintig. In 1998 trok hij door het toen al bijna twintig jaar door oorlogen, mijnen en armoede geteisterde Afghanistan en besloot ook hier een ziekenhuis voor oorlogsslachtoffers te bouwen. Hij zou er uiteindelijk zeven jaar blijven om de ­medische zorg van Emergency in het land uit te bouwen tot een netwerk van 44 eerstehulpposten en drie chirurgische ziekenhuizen (gelegen in de hoofdstad Kabul, in Lashkar-Gha in de westelijke woestijnprovincie Helmand en in Anabah in de bergen in het noorden).

Kabul was ooit een populaire tussenstop in de 'hippietrail'

Conflicten

Kabul ligt op 1790 meter, hoog in het Hindu Kush-gebergte, het deel van de Himalaya dat Afghanistan deelt met Pakistan en Tadzjikistan. Er wonen naar schatting 5 miljoen mensen in deze stad, die tussen de jaren vijftig en tachtig van de vorige eeuw een populaire tussenstop was in de zogenaamde ‘hippietrail’; een reis van Europa naar India die veel jongeren in die tijd beneveld en in beschilderde oude bussen ondernamen. Aan die relatief ­vredige periode kwam in 1978 een einde door de ‘Aprilrevolutie’ tegen het toenmalige bewind en de daaropvolgende Russische inval in 1979. Sindsdien is het land, en dus ook de hoofdstad, op en af vrijwel voort­durend in oorlog, met de laatste machts­wisseling in 2021, toen de taliban het bewind weer overnamen na het vertrek van de internationale troepen. Het geweldsniveau ligt weliswaar lager dan voor deze machtsovername, maar het huidige bewind regeert door continue gewelddadige suppressie. De belangrijkste conflicten nu zijn tussen de Taliban en ISIS-Khorasan.(ISIS-K), maar er zijn ­tientallen, zo niet honderden tribale ­groeperingen die elkaar bestrijden. Hulp blijft dus nodig en met het netwerk van meer dan veertig eerstehulpposten waar patiënten vanuit afgelegen gebieden worden opgevangen en met een ambulance naar een van onze drie ziekenhuizen worden vervoerd is Emergency heel belangrijk voor de traumazorg in dit land.

Duizendpoot

Een ziekenhuis met alleen maar trauma­patiënten en als enige twee medische specialismen traumachirurgen en anesthesiologen. Dat maakt je als chirurg een duizendpoot. Abdominaal en thoracaal trauma, open fracturen, vaatletsels, plastische wekedelenreconstructies en craniotomieën behoren tot het dagelijkse chirurgisch palet. Alleen de oogarts wordt extern geconsulteerd.

We werken in een gemengd team met Afghanen en internationale staf en de samenwerking is goed, we vullen elkaar aan. De Afghanen zijn zonder uitzondering ervarener in het chirurgisch behandelen van oorlogsletsels (al is de leercurve voor de westerlingen steil), maar de internationale staf is in het algemeen iets meer bedreven in het oppikken en behandelen van complicaties en meer up-to-date met de theoretische onderbouwing. De voertaal is Engels (met een Italiaans-Afghaanse twist), en wat heel erg opvalt is de vriendelijkheid en professionele kalmte waarmee de lokale collega’s iedere situatie ­benaderen.

Beperkte bewegingsvrijheid

Het ziekenhuis en het huis waar de internationale staf woont liggen tegenover elkaar aan een drukke straat, en dit is onze perimeter. Oversteken doe je nooit alleen maar altijd tussen twee beveiligers, gelukkig onbewapend. Zij letten op het verkeer maar ook op eventueel ander gevaar. Er heeft sinds ik hier ben twee keer op straat voor het ziekenhuis een schietpartij plaatsgevonden en het international house is dan ook niet voor niets zwaar ommuurd met een sluis, prikkeldraad en twee saferooms. Het internationale team bestaat uit ongeveer vijftien mensen: artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, een apotheker en logistieke en financiële ondersteuners – en we werken samen, eten samen, sporten samen en slapen in kamers rondom twee patio’s met een volleybalveldje in het midden. Op donderdagavond is er pizza en vrijdag (onze vrije dag) gaan de Italiaanse collega’s bij toerbeurt los op het koken van nonna’s traditionele pastalunch. Zo maken we er in onze bubbel ondanks de beperkte bewegingsvrijheid het beste van.

Heel veel jonge kinderen met ampu­taties van lede­maten

Zinloosheid

De dagen zijn ondanks alles op een bepaalde manier overzichtelijk en rijgen zich aaneen. De continue stroom patiënten geeft een cadans. We werken van zaterdag tot en met donderdag, van 8.15 tot ongeveer 16.00 uur. Er is een rooster met shifts op de afdeling en operatiekamers en hoe ernstig de situatie van de patiënt ook is, de Afghanen bewaren hun rust. Dit betekent niet dat we vergeten waar we zijn of wat er hier gebeurt. De patiënten leveren het directe bewijs van de gewelddadige samenleving om ons heen. Schietpartijen, steekpartijen, mijnletsels, bomaanslagen, maar ook slachtoffers van ernstige verkeersongevallen (gordels en helmen lijken hier niet te bestaan) en gendergerelateerd geweld. De zinloosheid van dit alles wordt nog meer benadrukt doordat de meeste slachtoffers zelf niet betrokken zijn bij het gevecht. Heel veel jonge kinderen met dubbele en driedubbele amputaties van hun ledematen en bijkomend oogletsel omdat ze bij het spelen op een mijn gestapt zijn. Of erger, omdat ze een mijn in het veld vonden en mee naar huis namen. Een mijn, vaak speciaal gemaakt in een aantrekkelijke kleur voor kinderen om thuis mee te spelen. Gino Strada schrijft hierover in zijn boek Green Parrots, hoe mijnletsels haast een genetische ziekte lijken te zijn in landen als Afghanistan, Irak, Vietnam en Cambodja.⁴ Generatie na generatie mensen stappen op ‘hun’ mijn tijdens het bewerken van het land of het hoeden van hun vee. ‘Green parrot’ is de bijnaam voor een specifiek type mijn van Russische makelij die groene vleugels lijkt te hebben en pas explodeert als het ding een aantal keren van hand tot hand is gegaan en meerdere kinderhanden de vleugels hebben bewogen. Speciaal gemaakt om burgers in hun woonomgeving te raken, door mensen die zelf vast heel zuinig zijn op hun eigen gezin. In een land als Afghanistan dat al veertig jaar in oorlog is, en waar 85 procent van de bevolking van minder dan 1 dollar per dag moet rond­komen, is de wapendichtheid onvoorstelbaar hoog. En dus zijn er ook veel geweren die, bewust of per ongeluk, afgaan. Bij een ruzie, bij een overval of omdat ze nu eenmaal in huis rondslingeren en in ­onwetendheid door onschuldige ­huisgenoten verplaatst worden. Of ‘falling bullets’, uit geweren die bij feestelijke ­gelegenheden in de lucht worden afgevuurd en waarvan de kogels met dodelijke vaart weer naar beneden komen, snel genoeg om een kinder­schedel te penetreren.

Buiten het ziekenhuis heerst strenge sharia­wetgeving, binnen niet

Neutraal

Het went en het went niet. Politiek wordt binnen de muren van Emergency-ziekenhuizen niet bedreven, we zijn neutraal en iedereen die binnen onze criteria valt wordt gelijk behandeld. Burgers én militairen. Uiteraard blijven wapens buiten de deur, en het feit dat alle patiënten dezelfde ziekenhuiskleding dragen en dat bezoek slechts één keer per week twee uurtjes wordt toegestaan houdt het ziekenhuis overzichtelijk en maakt dat we veilig ons werk kunnen doen. Maar een kinder­afdeling met een rij bedden met kinderen met amputaties went nooit. Buiten het ziekenhuis geldt een strenge shariawetgeving. Binnen ons ziekenhuis hebben vrouwen volledige bewegingsvrijheid. Ik kan mannelijke patiënten zonder noemenswaardige beperkingen onderzoeken en behandelen en andersom geldt dat ook voor mijn mannelijke collega’s bij vrouwelijke patiënten. Er zijn twee vrouwelijke aiossen anesthesie, en vrouwelijke verpleegkundigen, operatie- en anesthesiemedewerkers. De taliban staan dat binnen de gezondheidszorg toe en de sfeer tussen mannelijke en vrouwelijke collega’s is ontspannen. Toch is het wrang. Ik ga straks naar huis, mijn paspoort beschermt mij en mijn beperkingen zijn tijdelijk. Voor de Afghanen is het harde leven buiten het ziekenhuis hun realiteit die niet snel zal veranderen. 

auteurs

dr. Geertje Govaert, traumachirurg bij UMC Utrecht en ngo Emergency, Milaan

Geert Morren, chirurg en focal point general and emergency surgery, ngo Emergency

contact

geertjegovaert@mac.com

Referenties:

1. Emergency in Afghanistan: https://en.Emergency.it/what-we-do/afghanistan/

2. ICRC guidelines on War Surgery: https://www.icrc.org/en/doc/assets/files/other/icrc-002-0973.pdf

3. Civilian war victims in Afghanistan: five-year report from the Kabul Emergency NGO hospital; Ornella Spagnolello , Sofia Gatti, Mir Abdul Azim Shahir, Mohammod Fahim Afzali, Gina Portella , Martina Baiardo Redaelli. Eur J Trauma Emerg Surg 2023 Jun;49(3):1401-1405. Epub 2022 Nov 30.

4. Green Parrots; a war surgeons diary. Auteur: Gino Strada. Eerste druk 1999. English edition 2004 Uitgeverij Edizioni Charta, Milan. ISBN 88-8158-420-4