Ophef over conceptrapport medisch-specialistische zorg
6 reactiesDe Orde van Medisch Specialisten (OMS) neemt afstand van een conceptrapport van het ministerie van VWS waarin staat dat ‘niet-verzekerde zorg wordt gedeclareerd, omdat medisch specialisten de regels niet kennen en belang kunnen hebben bij overtredingen. ‘We zijn pas bij de analyse betrokken nadat de risico’s waren geselecteerd. De focus lag toen al ten onrechte op de medisch specialist’, aldus de OMS.
De ophef betreft een conceptrapport over het ‘project risicoanalyse medisch-specialistische zorg’, uitgevoerd door een projectgroep binnen het ministerie van VWS over het ‘project risicoanalyse medisch-specialistische zorg’, uitgevoerd door een projectgroep binnen het ministerie van VWS. Het in november 2013 opgestelde stuk is vertrouwelijk, maar werd zaterdag gepubliceerd door RTL Nieuws. Een eerste inventarisatie door de projectgroep – zo leert het verslag – leverde veertien ‘gedragingen’ op die een risico betekenen op fraude en oneigenlijk gebruikt. De belangrijkste daarvan werden vervolgens besproken door ‘experts’, onder wie vertegenwoordigers van ziekenhuisvereniging NVZ, de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en Zorgverzekeraars Nederland. Het project werd begeleid door het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (CCV).
Twee ‘risico’s’ springen eruit, zo blijkt uit het conceptrapport: niet-verzekerde zorg declareren ten laste van de Zorgverzekeringswet, en het door verschillende specialismen openen van meerdere dbc’s voor één zorgvraag, zonder dat sprake is van multidisciplinaire zorg. Een voorbeeld van het eerste risico is dat spataderen worden verwijderd met de medische indicatie ‘oedeem’ terwijl de behandeling louter cosmetisch is. Het tweede risico doet zich vooral voor als een poortspecialist een patiënt doorverwijst naar een andere poortspecialist; formeel mag dan alleen de laatste een dbc openen, omdat hij de diagnose stelt, behandelt en nazorg regelt.
Niet-verzekerde zorg wordt gedeclareerd, omdat medisch specialisten de regels niet kennen en belang kunnen hebben bij overtredingen, zo staat in het conceptrapport te lezen: ‘Meer tevreden patiënten en mogelijk meer inkomsten.’ Ook zouden de medisch specialisten de kans klein achten dat een overtreding wordt opgemerkt. Wanneer al dan niet meerdere dbc’s mogen worden geopend, is voor veel medisch specialisten niet duidelijk, stellen de geciteerde experts. Ook zouden de kosten van het naleven van de regels niet opwegen tegen de baten en zouden de medisch specialisten ook hier de kans klein achten dat een overtreding op een andere manier bekend zou worden dan door overheidscontrole – bijvoorbeeld doordat de patiënt erover aan de bel zou trekken. Volgens het stuk helpt het als de beleidsregels worden aangepast en beter worden uitgelegd, en als de professionele richtlijnen daar beter op aansluiten. Ook moet de administratieve organisatie in de ziekenhuizen beter worden.
De OMS neemt afstand van het conceptrapport: ‘Wij waren bij de gesprekken aanwezig, maar herkennen ons niet in de weergave daarvan’, zegt woordvoerder Lilian Jansen. Volgens haar is de OMS pas bij de analyse betrokken nadat de risico’s waren geselecteerd: ‘De focus lag toen al op de medisch specialist. Ten onrechte, want het juist registreren en declareren is de verantwoordelijkheid van de hele keten.’ Jansen spreekt van een ‘ingewikkeld systeem’, waarin onbewust wel eens foute dingen worden aangeklikt: ‘Onze taak is het om onze achterban daarover te informeren.’
Volgens een woordvoerder van het ministerie van VWS is het rapport niet meer dan een gespreksverslag: ‘Het dient als input voor het fraudeonderzoek van de NZa. Totdat dat klaar is, willen wij niet inhoudelijk reageren.’ De NZa verwijst voor commentaar naar het ministerie.
Joost Visser
Conceptrapport ‘Risicoanalyse in de Medisch Specialistische Zorg’ (pdf)
Lees ook:
- Gebrek aan cijfers remt discussie over fraude
- OMS: 'Niet elke onjuiste declaratie fraude'
- Ziekenhuis beboet om onjuist declareren
- NZa: 'Verzekeraars moeten dossiers kunnen onderzoeken'
H. Kouwenberg
nucleair geneeskundige, ROTTERDAM
Wat ongelooflijk stupide dat de OMS in dit politieke spelletje is getuimeld. Het was toch van meet af aan te verwachten dat het hele onderzoek een politiek doel zou hebben? En dat lijkt gelukt. Koppen als "Sjoemelende medisch specialisten lachen om f...raudeaanpak kabinet" verschijnen in de populaire media en blijven hangen als nabeeld, lang nadat de KNMG of een andere beroepsvereniging getracht heeft de nuance aan te brengen. En daarmee is de framing compleet gelukt: medici zijn geldwolven.
Het is bovendien compleet bizar dat de OMS deze (onjuiste) conclusies heeft laten passeren. Want wát er is onderzocht is met de methode Tafel van Elf, is in hoeverre het systeem uitnodigt tot frauduleus gedrag, aannemend dat mensen mensen zijn (en bij een totale afwezigheid van flitspalen en trajectcontroles ook massaal te hard gaan rijden, om maar eens wat te noemen). Dat de uitkomst -de DBC-systematiek is weinig transparant, kent vermoedelijk een lage pakkans, kan bij fraude een financieel voordeel opleveren, kent geen noemenswaardige sancties, met andere woorden: het systeem faalt- de betrokkenen niet zou bevallen en de minister al helemaal niet, is duidelijk. Dat de kans op die uitkomst (het systeem moedigt fraude aan) groot was, was óók duidelijk. Dat je als OMS je dan willens en wetens meedoet én akkoord gaat met de conclusies, zodat de opstellers kunnen zeggen 'dat artsen hebben meegewerkt' (en het 'dus echt is'), is dan een gotspe. Met zulke vrienden heb je geen vijanden meer nodig.
M. van der Elst
Chirurg, Delft
Niet verstandig van de OMS en de redactie van het Medisch Contact om zo ongenuanceerd te oordelen over de dokters. Er is sprake van een veel te complex en onoverzichtelijk systeem waar een dokter en de administratie geen enkele logica meer in ziet. E...n dan de OMS als vertegenwoordiger van de dokters maar roepen dat de dokter opzettelijk fraudeert. Ik overweeg opnieuw om mijn lidmaatschap te beeindigen.
G K Mitrasing
Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard
Frank de Grave is een zegen voor de leden van de OMS....
M. Vasbinder
medico familiar y comunitario, 03725 TEULADA ALIC Spain
Zorgverzekeraars hebben belang bij minder declareren, om hun zakken nog meer te vullen. Ten koste van de patiënt en zorgverlener. Dat moge duidelijk zijn. Is het weigeren van een behandeling geen vorm van fraude?
Wie maakt uit, of een behandeling nod...ig is voor het welzijn van de patiënt? Leggen zorgverzekeraars ook een belofte af, een belofte of eed, die overigens elk jaar verder wordt uitgekleed. Gelukkig staat er nu nog in, dat het belang van de patiënt voor gaat. Een tip voor de minister: Verander de eed als volgt:
"Ik stel het belang van de verzekeraar voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de verzekeraar geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten. Ik zal geheim houden wat mij mij door minister Schippers wordt toevertrouwd".
Daarmee lijkt alles opgelost.
Evert Pronk
Adjunct-hoofdredacteur Medisch Contact, Utrecht
De redactie betreurt het dat de nuance in een eerdere versie van het bovenstaande bericht niet voor iedereen voldoende herkenbaar was. De eerder gebruikte kop ‘Specialisten hebben belang bij onjuist declareren’ stond bewust tussen aanhalingstekens e...n na het intro waarin stond dat ‘medisch specialisten er belang bij hebben om niet-verzekerde zorg toch te declareren en zij de kans klein achten dat zo’n overtreding wordt ontdekt’ volgde ‘Althans: dat is wat anderen over hen denken.’
Wij hopen dat de herziene versie voor iedereen helder is.
J. Schaafstra
Uroloog, HEELSUM
...en ook wederom dank aan (de redactie van) Medisch Contact, voor de zoveelste onjuiste, insinuerende en ongetwijfels "grappig" bedoelde titel. Ons eigen blad lijkt geen kans voorbij te willen laten gaan om nog wat aan de negatieve beeldvorming bij ...te dragen.