‘Gesloten jeugdzorg verdient óók psychiatrie van hoge kwaliteit’

Gesloten jeugdzorg is overigens niet meer de officiële term: die luidt JeugdzorgPlus (zie kader Begrippen jeugdzorg). Hoge hekken omkaderen het terrein van het gesloten gedeelte waardoor de gelijkenis met een gevangenis zich opdringt. Wat ook niet gek is: tot 2011 was het daadwerkelijk een justitiële jeugdinrichting. Inmiddels poogt het zich om te bouwen tot een vriendelijker ogend terrein: het prikkeldraad is recentelijk weg­gehaald, er is een moestuin, een boomgaard, een kippenhok en een heuse paardenbak. Die tendens past ook bij de ambitie van de overheid om het aantal gesloten jeugdzorgplekken sterk terug te brengen. De bedoeling is dat er per 2030 geen enkele jongere meer gesloten jeugdhulp krijgt. ‘Af- en ombouw gesloten jeugdhulp’, heet dit in beleidstermen. Alternatieven die ontwikkeld moeten worden zijn onder meer open, kleinschaliger, in de wijk gelegen woongroepen.

Tijs Jambroes: ‘Ik heb een voorliefde voor de complexiteit van de doelgroep’

Handen in het haar

Het tegenovergestelde dus van Harreveld, waar in totaal 56 kinderen kunnen worden opgenomen. Het is een van de vijftien JeugdzorgPlus-locaties in Nederland. Hier worden jongeren uit alle hoeken van het land opgevangen wanneer de eigen regionale ggz- of jeugdzorginstelling met de handen in het haar zit. Ook kinder- en jeugdpsychiater Tijs Jambroes (52) die hier twintig uur per maand werkt, komt niet uit de regio. Hij is de dag ervoor komen fietsen uit zijn woonplaats Amsterdam en heeft afgelopen nacht overbrugd in een hotel in de buurt. Wegens de afstand is Jambroes twee achtereenvolgende dagen per maand in de instelling, de rest doet hij op afstand. Ook werkt hij in de specialistische jeugd-ggz bij iHub in Den Haag. Vanuit daar verwijst hij weleens jongeren naar Harreveld. Jambroes kende de instelling dus al en wilde hier graag ooit werken. ‘Ik heb een voorliefde voor de complexiteit van de doelgroep. Daarom werk ik ook zestien uur per week in de forensische ggz, bij centrum de Waag in Zaandam.’

Vergaarbak

De op sneakers lopende en in T-shirt gestoken, energieke Jambroes ziet vandaag zo’n zes jongeren. Hij is de behandelaar van twee van de zes gesloten afdelingen. Eerst praten de psycholoog en de pedagogisch medewerker van de afdelingen hem bij over hoe de maand van de jongere verlopen is. Tussen het multidisciplinair overleg en het spreekuur, legt Jambroes uit welk type jongeren hier wordt opgenomen. ‘Het is, om het even oneerbiedig te zeggen, een vergaarbak die hiernaartoe wordt verwezen. De jongeren hebben met elkaar gemeen dat een jeugdbeschermer zodanige zorgen heeft over zijn of haar veiligheid, dat hij de rechter heeft gevraagd het kind uit huis te plaatsen. De zorgen kunnen gaan over naar school gaan, eten krijgen, drugsgebruik, weglopen, kindermishandeling, agressie of een risico op zelfbeschadiging. Veel van de jongeren hebben trauma’s opgelopen omdat ze uit een gezin komen met armoede en huiselijk geweld bijvoorbeeld.’

Binnen die groep zijn weer verschillende typeringen te maken. Jambroes: ‘Op een van de afdelingen zitten jongens met een “hoog forensisch profiel”, zoals de jongen die jou straks rondleidt. Dit zijn jongeren die weglopen, agressief zijn en in de criminaliteit zitten. Sommigen hebben ook een delict gepleegd, maar niet ernstig genoeg om in een jeugdinrichting terecht te komen. Tegelijkertijd kan het zijn dat een jeugdbeschermer zorgen heeft over de veiligheid van de jongere, als hij thuis blijft wonen. Daarnaast is er een afdeling voor sterk prikkelgevoelige jongeren, bijvoorbeeld met een licht verstandelijke beperking, ADHD, een autismespectrumstoornis, of een combinatie daarvan. Zij lopen vast omdat ze bijvoorbeeld langdurig niet naar school gaan, het huis niet uit­­komen, of op wie ouders en instellingen geen grip hebben. En er is een groep van meisjes die moeite hebben met het onder controle houden van emoties, vaak als gevolg van een complexe gezins­situatie. Daardoor vertonen ze opstandig of agressief gedrag, of zijn juist somber of angstig. Ze lopen bijvoorbeeld weg van huis, sluiten zich aan bij een ‘ongezonde’ vriendengroep en laten zich meeslepen om drugs te gebruiken. Zij lopen een risico om in het loverboycircuit terecht te komen.’ En daarnaast zijn er in Harreveld jongeren met een forse acute psychiatrische crisis, die bijvoorbeeld ernstige agressie, suïcidaliteit of automutilatie vertonen. Zij kwamen tot voor kort terecht op de zogeheten Zeer Intensieve Observatie en Stabilisatie(Zikos)-afdeling, die in maart onder vuur kwam te liggen (zie kader Zikos).

Pedagogische benadering

Jambroes legt uit wat het doel van de opname in een gesloten jeugdzorg­instelling is. ‘Op korte termijn willen we de jongere beschermen tegen risico’s uit zijn omgeving, of tegen zichzelf. Op lange termijn is het doel om de gestagneerde ontwikkeling van deze jongeren op gang te krijgen. Het verschil met een psychiatrische instelling is dat in de jeugdzorg de pedagogische benadering vooropstaat, dus jongeren inzicht geven in hoe je met elkaar omgaat, wat grenzen zijn, hen een dagstructuur aanleren, naar school laten gaan, en de opvoedvaardigheden van het gezin verbeteren. Daarom werken hier vooral gedragswetenschappers, psychologen en pedagogisch medewerkers. Als psychiater ga ik over de medicatie, de medische kant. Maar vooral kijk ik met de regie­behandelaar mee, de psycholoog, of er niets over het hoofd wordt gezien, bijvoorbeeld aan diagnostiek of mogelijke behandeling. En ik denk mee over de vraag wanneer het verantwoord is een jongere meer vrijheden te geven, en wat een passende vervolgplek kan zijn.’

Paardrijden

Later op de dag laat een 15-jarige jongen die hier geplaatst is, begeleid door een activiteitenbegeleider, de rest van het gebouw en het terrein zien. De rechter gaf de jongen de keuze tussen gevangenisstraf en opname in deze instelling, vertelt hij. ‘Dan is dit beter, dacht ik. Al is het wel ver van mijn woonplaats Amsterdam.’ Andere jongeren laten die dag doorschemeren dat ze het hier saai vinden, ver weg van de Randstad. De jongen laat zijn eigen sobere rechthoekige kamertje op de gesloten afdeling zien. Op de verdieping daarboven bevindt zich de school. Het creatieve lokaal is de favoriete plek van de meeste jongeren, vertelt hij. Alhoewel hij zelf het liefst in de buitenruimte is. ‘Ik heb onlangs een groot deel van de bomen hier geplant.’ Binnen de hekken komt er wat dat betreft wel meer vrijheid, vertelt de activiteitenbegeleider. ‘Als een jongere een eigen moestuintje wil, of plezier heeft in paardrijden, dan kan dat.’ En inderdaad verschijnt er rond het middaguur een paard in de binnentuin, waar een jongere onder begeleiding van de pedagogisch medewerker een rondje op rijdt.

Niet voldoende psychiaters

De ruimte waar Jambroes die dag de jongeren spreekt, kijkt uit op die groene binnenplaats, en bevindt zich op dezelfde verdieping als de gesloten afdelingen.

Maar er is geen tijd om lang naar buiten te kijken. Jambroes wil nog veel kwijt over het werken hier. Wat hem zorgen baart is de kwaliteit van zorg binnen de jeugdzorg. ‘Al deze jongeren hebben ook psychiatrische problematiek, of dat nu een gevolg of een oorzaak is van de gedragsproblemen. We kunnen hier wel traumatherapie en medicatie voorschrijven, maar voor een intensieve behandeling en een uitgebreid diagnostisch traject zijn niet voldoende psychiaters. Naast mij werkt er slechts één andere psychiater, een dag per week. Veel te weinig. Het is noodzakelijk dat hier dagelijks een kinder- en jeugdpsychiater is, net zoals in een ggz-instelling. Deze kinderen verdienen ook een hoge kwaliteit van psychiatrische behandeling.’ (Zie ook kader Jeugdwet.)

Specialistische jeugd-ggz

Hoewel het de bedoeling is dat jeugdzorg en jeugd-ggz meer samenwerken, heeft Jambroes de ervaring dat de specialistische jeugd-ggz hier niet om staat te springen. Een geërgerde Jambroes: ‘Ik heb al meerdere keren meegemaakt dat de high intensive care van een ggz-instelling een jongere niet wil opnemen, omdat de gedragsproblematiek de behandeling voor de psychische problemen in de weg zou staan. Denk aan kinderen met een borderline persoonlijkheidsstoornis, die ernstig automutileren, suïcidaal zijn, spullen kapotgooien. De afdeling vindt hen dan ontwrichtend en stelt voor dat ze ambulant behandeld worden. Maar het risico is dan groot dat ze weglopen en bijvoorbeeld in een loverboycircuit terechtkomen. En dan plaatst een jeugdbeschermer, wegens de veiligheidsrisico’s, deze jongeren in een JeugdzorgPlus-instelling zoals de onze. En dat terwijl er voor die ernstig suïcidale jongere hier onvoldoende ggz-zorg is. Dat vind ik kwalijk.’

Enthousiasmeren

Dat er zo weinig kinder- en jeugdpsychiaters in de jeugdzorg werken komt volgens Jambroes doordat de jeugdzorg onbekend terrein is. Het zou volgens hem goed zijn als er in de opleiding tot kinder- en jeugdpsychiater meer aandacht besteed wordt aan de jeugdzorg. ‘De opleiding zou meer kunnen stimuleren dat er stageplekken in de jeugdzorg komen, en daarmee psychiaters enthousiasmeren voor deze doelgroep. Al is het dan wel zo dat er een psychiater op de instelling moet zijn die hen kan begeleiden.’ Daarnaast vindt hij dat bestuurders van instellingen die specialistische ggz leveren, zich meer zouden moeten binden aan de jeugdzorgverlening. ‘In Amsterdam fuseerde een paar jaar geleden een specialistische ggz met de jeugdzorg (Bascule met Spirit werd Levvel). Dat betekent dat er kortere lijnen zijn met de psychiaters. Maar ook samenwerkingsafspraken zouden al mooi zijn: een psychiatrische instelling zou poli’s kunnen draaien bij jeugdzorg­instellingen. Hier speelt ook de gemeente een rol: zij kunnen dit in hun aanbesteding opnemen.’

‘De opleiding kinder- en jeugdpsychiater moet meer aandacht besteden aan de jeugdzorg’

Nog onvoldoende alternatieven

Maar er zijn dus overheidsplannen om de gesloten jeugdzorg per 2030 volledig op te doeken. Het aantal gesloten plekken daalt al behoorlijk: in 2013 waren er nog ruim 1500 jongeren met ernstige gedragsproblemen in de JeugdzorgPlus. Tien jaar later zijn dat er nog maar 765.

In hoeverre is het pleidooi van Jambroes voor meer psychiatrische kennis in de JeugdzorgPlus, dan nog aan de orde? Jambroes. ‘Nog wel degelijk. De gesloten jeugdzorg kan dan wel verdwijnen, de jongeren met ernstige problematiek doen dat niet. Als zij in de eigen regio, in kleinschalige open groepen terechtkomen, moet er daar ook specialistische psychiatrische kennis beschikbaar zijn. Maar op regionaal niveau is de samenwerking tussen de jeugd­zorginstellingen en de specialistische jeugd-ggz ook onvoldoende.’ Jambroes verwacht zelfs dat het moeizamer wordt om specialistische psychiatrische kennis rondom deze doelgroep op te bouwen, aangezien er door de kleinschaligheid versnippering ontstaat. ‘Dus zou je specialistische centra als deze in Harreveld moeten behouden.’ Ook de IGJ luidde de noodklok vorig jaar: in sommige regio’s is de JeugdzorgPlus versneld afgebouwd, zonder dat er al voldoende alternatieven zijn.

Baat bij gesloten afdeling

Jambroes vindt het sowieso niet verstandig om geen enkele gesloten instelling meer te hebben. ‘Soms zijn vrijheidsbeperkende maatregelen het beste wat we hebben, voor de veiligheid van de kinderen, hoe onprettig ook.’ Jambroes voorziet onder meer voor de groep van kwetsbare meisjes een risico, als de gesloten jeugdzorg zou verdwijnen. ‘Als er in 2030 geen mogelijkheid meer is om hen tijdelijk te beschermen in gesloten instellingen, dan vrees ik voor verhalen waarin deze meisjes stelselmatig worden misbruikt door loverboys. En dat terwijl de hulpverlening het wist, maar niet de mogelijkheid had om in te grijpen. Nu richt de kritiek zich op het gesloten plaatsen van kinderen, maar dan denk ik dat het wordt: ze wisten ervan, keken ernaar, maar deden niks.’

Een meisje waarvan hij duidelijk ziet dat ze baat heeft bij een tijdelijke gesloten afdeling zien we die middag. Jambroes: ‘Een meisje met ADHD en ASS, dat wegliep en ernstige agressie vertoonde op de open afdeling. Op de gesloten afdeling gaat het beter door de individuele, prikkelarme begeleiding. Inmiddels heeft ze af en toe verlofuren.’

‘Ben je nog naar de kermis geweest dit weekend?’, vraagt Jambroes haar. Ze knikt verlegen, haar ogen glimmen. ‘En hoe gaat het met de afbouw van de antipsychotica?’, vervolgt Jambroes. ‘Dat is nog niet gebeurd hoor, dokter. Ik gebruik nog dezelfde dosering.’

‘Dat is een gevolg van het feit dat ik er maar een paar dagen per maand ben’, legt Jambroes later uit. Daardoor komt hij er pas na een maand achter dat de gewijzigde medicatie niet goed is doorgekomen.

‘De kritiek richt zich op het gesloten plaatsen van kinderen’

Handschoen oppakken

En dat is volgens hem nog maar een klein voorbeeld van wat er beter zou gaan, als er meer psychiaters zijn. ‘En ook kan ik dan meer op de afdelingen zelf zijn, waardoor ik meer inzicht krijg in de groep en daarmee de jongeren.’ Overigens denkt Jambroes dat ook hijzelf en zijn andere collega’s in de jeugdzorg de handschoen kunnen oppakken, om te zorgen dat er meer kinder- en jeugdpsychiaters in de jeugdzorg gaan werken. ‘De weinige kinder- en jeugdpsychiaters in de jeugdzorg kunnen elkaar meer opzoeken en een gezamenlijkheid creëren. Door bijvoorbeeld een eigen afdeling binnen de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie op te richten kunnen we ons geluid meer laten horen. En we kunnen met elkaar wellicht stageplekken creëren voor de opleiding tot kinder- en jeugdpsychiater.’

Jambroes vertrekt, na de administratie, met de trein weer naar de hoofdstad. De kermis in Harreveld is inmiddels helemaal afgebouwd. De jongeren zullen vast hopen op wat nieuw vertier.