Fout gemaakt? Spijt betuigen is altijd goed

Niet alleen verwerken de patiënt en naasten de tegenslag dan beter, maar krijgen zij doorgaans ook weer meer vertrouwen – dat een deuk heeft opgelopen – in de zorg en de betrokken zorgverlener en zijn ze meer geneigd tot vergeving. Overvloedig onderzoek toont aan dat dit laatste leidt tot de-escalatie van het conflict, zoals het minder vaak zoeken naar een second opinion of minder vaak een klacht indienen bij inspectie (IGJ) of tuchtcollege. In simulatieonderzoek met fictieve casuïstiek was zelfs de geëiste vergoeding lager als de slachtofferproefpersonen met excuses waren bejegend. Aansprakelijkheidsverzekeraars die gevallen van letselschade afwikkelen, roepen zorgverleners daarom op, ook op basis van hun eigen gegevens, om eventuele ‘fouten ruiterlijk te erkennen’ (aanbeveling 12 in ‘Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid’ (GOMA), februari 2023).

Excuses

Excuses bestaan uit een erkenning van wat er fout is gedaan (toedracht), het tonen van berouw (spijt) en het bieden van de mogelijkheid aan de patiënt of naasten om de uit de schade voortvloeiende kosten te verhalen. Daarnaast wordt het door de slachtoffers hoog gewaardeerd als de betrokken zorgverleners en de zorginstelling onderzoeken hoe het incident heeft kunnen gebeuren en welke acties de kans op herhaling kunnen verkleinen, zodat zij niet ‘voor niets’ hebben geleden.

Ofschoon moreel passend, is het maken van excuses na een fout in de zorg niet geheel onomstreden. Zo adviseert de American Society for Health Care Risk Management om, ongeacht de omstandig­heden, nooit schuld te erkennen na een incident.¹ Vanuit de missie van deze organisatie, namelijk om de in de Verenigde Staten veelvoorkomende en hoge claims in de zorg te voorkomen, is deze insteek begrijpelijk. Maar ook een Zwitserse/Amerikaanse onderzoeksgroep beschouwt het aanbieden van excuses aan patiënten als controversieel. Advocaten en verzekeraars zetten, volgens hen, zorgverleners onder druk om van excuses af te zien omdat ‘deze kunnen worden beschouwd als schulderkenning’.² Deze constatering is feitelijk juist, want excuses beogen ook schulderkenning. In hun semikwantitatief onderzoek wijzen zij terecht op het grote belang van empathische lichaamstaal; als die ontbreekt, kunnen excuses een averechts effect hebben. Hun uiteindelijke conclusie dat het aanbieden van excuses geen meerwaarde heeft boven het tonen van empathie wordt niet gedeeld door het overgrote deel van de onderzoeken op dit terrein, die recentelijk nog eens in een literatuuroverzicht zijn samengevat.³

Als empathische lichaamstaal ontbreekt, kunnen excuses een averechts effect hebben

Spijt zonder schuld

Nog moeilijker wordt het wanneer een zorgverlener spijt betuigt zonder dat hij enige schuld heeft aan de gebeurtenissen. Dit is een empathische spijtbetuiging (‘apology of sympathy’), die in de Amerikaanse literatuur elegant wordt onderscheiden van een verontschuldigende spijtbetuiging (‘apology of responsability’). De eerste brengt zinnen voort als ‘het spijt me wat u is overkomen’ met een krachtig empathisch effect. Toch wringt voor sommigen in de zorg de schoen in het woordje ‘spijt’. In de letter­lijke betekenis van het woord neem je daarmee ten onrechte verantwoordelijkheid voor de gebeurtenissen, wat bij de patiënt en naasten ongefundeerde verwachtingen kan wekken, met juridische stappen tot gevolg. Dit is echter in tegenspraak met eerder in onderzoek gerapporteerde ervaringen van de-escalatie na spijtbetuiging.

Ook in de dagelijkse omgang tussen mensen is het niet ongebruikelijk om spijt te betuigen voor gebeurtenissen waarbij je niet betrokken was. Denk bijvoorbeeld aan condoleances; het gebruik van het woord spijt drukt dan het ultieme medeleven uit, de machteloosheid bij zoveel onrecht. De overdrachtelijke betekenis wordt dan: als ik het had kunnen voorkomen, dan had ik dat niet nagelaten.

In de context van incidenten in de zorg onderstreept een empathische spijtbetuiging de toetsbaarheid en bereidheid om te onderzoeken – ook als er geen fout is gemaakt – hoe dergelijke incidenten in de toekomst te vermijden zijn. Dus empathie is niet alleen het delen van smart, maar ook een beetje van verantwoordelijkheid. Het mede dragen hiervan ontlast het slachtoffer van een deel van zijn eigen schuldgevoelens. Patiënten die schade hebben geleden voelen zich vaak schuldig – had ik wel voor deze behandeling moeten kiezen – en staan met graagte een deel van de verantwoordelijkheid af aan iemand die bereid is om die in ontvangst te nemen.

Agressiespiraal

Zorgverleners doen iedere dag hun uiterste best om goede zorg te verlenen en nemen zich in grote meerderheid voor om na incidenten empathisch te zijn. Toch blijkt dat onder druk van de omstandig­heden met een geëmotioneerde patiënt en familie, de openheid en empathie niet altijd van de grond komen. Deze tegenstelling wordt wel ‘disclosure gap’ genoemd, refererend aan het verschil tussen voornemen en uitvoering. De belangrijkste reden voor een disclosure gap is het communicatie­patroon waarbij een patiënt of naaste die schade heeft geleden boos kan zijn of beschuldigend, en degene die wordt aangevallen, de zorgverlener, in de verdediging gaat, een positie die het tonen van empathie moeilijk maakt. De patiënt en entourage zouden door deze afstandelijke bejegening een gebrek aan medeleven kunnen vermoeden, of erger, het gevoel krijgen dat de zorgverlener iets verbergt en neigen tot escalatie om ‘de onderste steen boven te krijgen’, waarmee de zorgverlener verder onder druk komt te staan. Dit wordt wel de agressiespiraal genoemd. De sleutel tot het ontsnappen aan de agressiespiraal ligt in het begrip voor emoties van iemand die onbedoeld en door andermans toedoen (ook als er geen fout is gemaakt) schade heeft geleden. De emoties, verdriet, boosheid, ontkenning, zijn weliswaar gericht tegen de zorgver­lener, maar komen voort uit machteloosheid en radeloos­heid. De zorgverlener staat alleen maar in de baan van het schot en kan daarom de emoties van de patiënt ook minder persoonlijk opvatten en zo beter in staat zijn zich empathisch op te stellen.

Stopgesprek

In een tijd waarin agressie en ander grensoverschrijdend gedrag van patiënten tegen medewerkers in de zorg nog steeds toenemen, lijkt dit een bovenmenselijke opgave. In geval van een in die zin ontsporend gesprek, moeten er op de werkvloer duidelijke regels zijn om het gesprek veilig te beëindigen door middel van bijvoorbeeld een stopgesprek. Hierbij wordt meegedeeld wat er gebeurt als de agressor zijn gedrag niet stopt, namelijk beëindiging van het gesprek en eventueel de hulp inroepen van de bewaking. Als dit signaal wél een gunstig effect heeft, kan het gesprek worden voortgezet. In de overgrote meerderheid van de gesprekken met patiënten over zorgverlening die niet goed heeft uitgepakt, blijft empathie, getoond door een spijtbetuiging, de belangen van de patiënt, naasten én de zorgverlener het beste dienen. Dus: betuig spijt tenzij het gesprek ontspoort. 

auteur

Hans Brölmann, gynaecoloog niet-praktiserend

contact

h.brolmann@ziggo.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

communicatie

voetnoten

1. ASHRM. Health care Claims and Litigation Playbook. Chicago, Il: American Society of Health Care Risk Manangement; 2018.

2. Hannawa AF, Frankel RM. “It Matters What I Think, Not What You Say”: Scientific Evidence for a Medical Error Disclosure Competence (MEDC) Model. Journal of patient safety. 2021;17(8):e1130-e7.

3. Barsky M, Olson APJ, Astik GJ. Classifying and Disclosing Medical Errors. Med Clin North Am. 2022;106(4):675-87.