Een andere aanpak bij slijtage meniscus: beter en minder duur
Artroscopie niet meer standaard bij degeneratief meniscusletsel
Plaats een reactie
Door goed wetenschappelijk onderzoek en de implementatie van nieuwe inzichten in de klinische praktijk is de behandeling van degeneratief meniscusletsel veranderd. Orthopedisch chirurg Sander Koëter en collega’s laten zien dat maatwerk de route is naar betere zorg tegen lagere kosten.
Meniscusscheuren ontstaan bij jongeren meestal door een trauma, maar bij ouderen vaak spontaan door afnemende weefselkwaliteit. Dit wordt degeneratief meniscusletsel genoemd. De leeftijd waarop dit optreedt varieert, maar bij iedereen neemt met het ouder worden de kans toe.
Voor diagnose is een röntgenonderzoek van de belaste knie in lichte buiging de eerste keus, vooral om artrose uit te sluiten. Een MRI is niet meer zinvol als op een conventionele röntgenfoto al artrose zichtbaar is, omdat bij artrose vrijwel altijd ook een degeneratieve meniscus aanwezig is en eventuele afwijkingen aan de meniscus geen behandelconsequenties hebben. Een MRI kan zelfs nadelige gevolgen hebben en onnodige kosten veroorzaken. Onderzoek wijst uit dat ongerechtvaardigd gebruik van MRI’s in de eerstelijnszorg kan leiden tot misdiagnoses en overbehandeling.
Studies toonden aan dat de resultaten van menisectomieën niet superieur zijn aan die van niet-operatieve behandeling
Twijfels
De standaardbehandeling voor een meniscusscheur was lange tijd een scopische partiële of totale meniscectomie. Aan het begin van deze eeuw was knieartroscopie voor meniscusletsel zelfs de meestvoorkomende orthopedische ingreep in Nederland. Patiënten waren overwegend tevreden, maar de wetenschappelijke onderbouwing voor deze behandeling was niet sterk. Werden de patiënten dankzij of ondanks de operatie beter? Studies uit het begin van de eeuw, waaronder twee gerandomiseerde klinische trials, toonden aan dat artroscopie geen meerwaarde had bij patiënten met beginnende artrose. Dit leidde tot twijfels over de effectiviteit bij degeneratief meniscusletsel. Studies, zoals de Nederlandse Escape-studie, toonden aan dat de langetermijnresultaten van meniscectomieën bij degeneratief meniscusletsel niet superieur zijn aan een niet-operatieve behandeling.1 2 Artroscopie, ooit de standaardbehandeling, heeft nu een andere rol door herbeoordeling van de effectiviteit bij degeneratief meniscusletsel. Dit heeft geleid tot een belangrijke verschuiving in behandelmethoden, met grote gevolgen voor orthopedisch chirurgen en bewegingszorgprofessionals.
Eerste richtlijn
In de eerste richtlijn Artroscopie van de knie: indicatie en behandeling, uit 2010, werd onder meer op basis van de eerdergenoemde studies al geadviseerd om geen artroscopie meer te doen in geval van artrose en om daarom altijd eerst een belaste röntgenfoto te maken. Alleen als er geen artrose was, kon er ter diagnostiek een MRI gemaakt worden. Diagnostische artroscopieën werden afgeraden, omdat röntgendiagnostiek veiliger is dan een operatie, en ook goedkoper. Het advies was ook om geen artroscopie meer te doen bij (langdurige) patellofemorale pijn. Standaard fysiotherapie na een artroscopie werd afgeraden. Over de behandeling van degeneratief meniscusletsel is destijds in de richtlijnwerkgroep veel gediscussieerd, maar omdat goed onderzoek ontbrak, was het niet mogelijk om hierover een evidencebased aanbeveling te doen.
Escape-studie
Om de beste behandeling voor degeneratief meniscusletsel vast te stellen, is in 2013 een Nederlands gerandomiseerd multicenteronderzoek uitgevoerd: de Escape-studie.2 3 Patiënten tussen 45 en 70 jaar met een op MRI bevestigde meniscusscheur werden geïncludeerd en gerandomiseerd naar een operatie of fysiotherapie.
De operatiegroep onderging binnen vier weken een artroscopische partiële meniscectomie, met alleen zo nodig postoperatieve fysiotherapie. De fysiotherapiegroep onderging een gestandaardiseerd behandelprotocol gedurende acht weken. Indien na acht weken de klachten nog niet over waren, kon alsnog gekozen worden voor een operatie. De deelnemers werden met vragenlijsten en röntgencontroles gevolgd.
De resultaten na zowel twee als vijf jaar follow-up toonden dat 29 procent van de mensen uit de fysiotherapiegroep alsnog een meniscectomie ondergaan had en kniefunctioneren in beide groepen evenveel verbeterd was. Een interessante bevinding hierbij is dat de mensen die in een latere fase alsnog een meniscectomie ondergingen, het na twee en vijf jaar even goed deden als de mensen die direct geloot werden voor een meniscectomie, maar het ook niet klinisch relevant beter deden dan mensen die geen operatie ondergingen. Een meniscectomie lijkt dus niet alleen geen meerwaarde te hebben ten opzichte van fysiotherapie, maar het uitstellen van een operatie lijkt dus ook geen effect te hebben op de uitkomst. Dit werd bevestigd in andere studies.
Na vijf jaar follow-up werd er geen statistisch significant verschil gezien in de ontwikkeling van knieartrose tussen beide groepen. Dit in tegenstelling tot enkele andere studies, die een grotere ontwikkeling van artrose vijf jaar na een partiële meniscectomie lieten zien. Deze resultaten tonen derhalve aan dat fysiotherapie de initiële voorkeursbehandeling is in deze doelgroep.
De deelnemers aan de Nederlandse studie worden gevolgd tot tien jaar na randomisatie, waarvan de resultaten in 2025 verwacht worden.
Richtlijn van 2019
De Escape-studie kreeg een belangrijke rol in de aangepaste richtlijn van 2019. In deze richtlijn werden de indicaties voor een artroscopie nog beter gedefinieerd en werd een aparte deelvraag (PICO) voor acuut en voor degeneratief meniscusletsel gedefinieerd. Een artroscopie voor meniscusletsel op korte termijn werd alleen nog geadviseerd bij een bewegingsbeperking van de knie. Artroscopisch hechten van de meniscus was het advies bij een acuut letsel in het doorbloede gedeelte van de meniscus. In geval van degeneratief meniscusletsel moest altijd eerst gedurende drie maanden conservatief behandeld worden.
Weerstand
Na publicatie van de verschillende gerandomiseerde studies trad aanvankelijk wereldwijd veel weerstand op vanuit de orthopedische gemeenschap. Persoonlijke overtuigingen en kritiek op de studies – de populatie zou niet generaliseerbaar zijn omdat er een te kunstmatige situatie werd gecreëerd – werden veelal genoemd als argumenten waarom de resultaten niet toepasbaar waren in de dagelijkse praktijk. De orthopedische gemeenschap bleek enige tijd nodig te hebben om de bewijslast uit de studies te accepteren en om te zetten naar veranderingen in de dagelijkse praktijk. Verscheidene (internationale) consensusstatements en richtlijnen die de wetenschappelijke bewijslast samenvatten, hielpen daarbij.
Financiële besparingen
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) heeft veel gedaan om de implementatie van de nieuwe richtlijn te faciliteren. Het lijkt erop dat richtlijnen die gemaakt zijn door erkende specialisten relatief succesvol zijn. Daarnaast moet de richtlijn zo intensief mogelijk verspreid worden onder de leden van de beroepsvereniging. Om professionals op de hoogte te brengen is de richtlijn gepresenteerd in nieuwsbrieven, op wetenschappelijke bijeenkomsten en in het internationale tijdschrift Acta Orthopaedica. Lokale implementatie van de richtlijn gebeurde via kwaliteitsvisitaties, door casuïstiek te bespreken van artroscopieën bij een patiënt van boven de 50 jaar. Daarnaast werden ook patiënten geïnformeerd, onder andere via thuisarts.nl en zorgvoorbeweging.nl.
De succesvolle implementatie in Nederland blijkt uit de gegevens: 84 procent van de patiënten die een MRI van de knie onderging, had vooraf al een röntgenfoto gehad om artrose uit te sluiten. Het aantal MRI’s bij mensen ouder dan 50 jaar daalde van 17,8 procent in 2016 naar 11,3 procent in 2019. Slechts 6,2 procent van deze groep onderging een artroscopie van de knie. Bovendien nam het aantal meniscusoperaties in Nederland bij mensen ouder dan 40 jaar tussen 2005 en 2014 met 31 procent af en tussen 2012 en 2022 met ongeveer 75 procent (zie figuur). De verschuiving naar meer conservatieve behandelingen heeft aanzienlijke besparingen opgeleverd. Uit een budget-impactanalyse bleek dat deze afname van het aantal meniscectomieën overeenkomt met een reductie van 79,5 miljoen euro aan gezondheidszorgkosten en een reductie van 138,75 miljoen euro aan totale maatschappelijke kosten.

De verschuiving naar meer conservatieve behandelingen heeft aanzienlijke besparingen opgeleverd
Internationaal
Ook internationaal bleef een reactie op de gepubliceerde studies en richtlijnen niet uit. In de Verenigde Staten (2002-2015) nam het aantal artroscopieën af met 19 procent, in Frankrijk (2005-2017) met 21,4 procent, in België (2007-2017) met 28,6 procent, in Duitsland (2010-2017) met 30 procent, in Japan (2011-2016) met 16 procent, in Noorwegen (2012-2016) met 33 procent en in Australië (2011-2020) met 42 procent. Bovendien liet een internationale survey uit 2021 onder 461 orthopedisch chirurgen zien dat 85 procent van de respondenten 85 procent minder meniscectomieën verrichtte dan vijf jaar eerder.
Een verdere afname, zeker in de landen die nog enigszins achterblijven, is mogelijk door het implementeren van de bewijslast in alle richtlijnen, het verder verfijnen van de selectiecriteria voor operaties, en het versterken van de eerstelijnszorg (zowel fysiotherapie als huisartsgeneeskunde). Hiermee kunnen zorgkosten bespaard worden zonder dat dit afdoet aan de kwaliteit van zorg.
Interdisciplinaire samenwerking
De implementatie van recente studies en richtlijnen over artroscopieën voor degeneratieve meniscusletsels is complex gebleken. Hoewel de bewijslast sterk is, bestaan er internationaal uiteenlopende aanbevelingen. Nederlandse en Europese richtlijnen benadrukken een niet-operatieve aanpak en het voorkomen van overbehandeling, terwijl Amerikaanse richtlijnen nog steeds chirurgische interventie adviseren. Dit illustreert de significante verschillen in interpretatie van bewijs en daaruit voortvloeiende klinische aanbevelingen.
Deze casus biedt inzicht voor andere beroepsgroepen in het belang van interdisciplinaire samenwerking en het integreren van evidencebased medicine in onze dagelijkse praktijkvoering. Interdisciplinair werken, in dit specifieke voorbeeld met huisartsen en fysiotherapeuten, zal leiden tot betere verwijzingspatronen, minder verspilling van onze gezondheidszorgbudgetten, en een betere intra- en extramurale samenwerking.
Dit praktijkvoorbeeld laat zien dat door het kritisch blijven (her)evalueren van onze dagelijkse handelingen, aanzienlijke veranderingen in zorg mogelijk zijn.
auteurs
Sander Koëter, orthopedisch chirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
Victor van de Graaf, orthopedisch chirurg, Bergman Clinics, Rijswijk
Rudolf Poolman, orthopedisch chirurg, OLVG, Amsterdam, hoogleraar orthopedie, in het bijzonder zorgevaluatie, LUMC
contact
s.koeter@cwz.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
voetnoten
1. Noorduyn JCA, van de Graaf VA, Willigenburg NW, Scholten-Peeters GGM, Kret EJ, van Dijk RA, et al. Effect of Physical Therapy vs Arthroscopic Partial Meniscectomy in People With Degenerative Meniscal Tears: Five-Year Follow-up of the ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2220394.
2. van de Graaf VA, Noorduyn JCA, Willigenburg NW, Butter IK, de Gast A, Mol BW, et al. Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(13):1328-37.
3. van de Graaf VA, Scholtes VA, Wolterbeek N, Noorduyn JC, Neeter C, van Tulder MW, et al. Cost-effectiveness of Early Surgery versus Conservative Treatment with Optional Delayed Meniscectomy for Patients over 45 years with non-obstructive meniscal tears (ESCAPE study): protocol of a randomised controlled trial. BMJ Open. 2016;6(12):e014381.
Lees ook:- Er zijn nog geen reacties