Actief verlagen van hoge bloeddruk vóór iv-trombolyse is schadelijk

De studie omvatte volwassen patiënten (≥ 18 jaar) met een herseninfarct en een bloeddruk boven de drempelwaarde van 185/110 mm Hg als enige contra-­indicatie voor iv-trombo­lyse. 853 van hen werden behandeld in 27 Nederlandse centra waar een actieve bloeddrukverlagings­strategie met intraveneuze anti­hyper­tensiva gold en 199 patiënten in tien centra met een strategie van alleen behandelen met iv-trombo­lyse bij een spontane daling van de bloeddruk tot onder de drempel­waarde.

Nyika Kruyt: ‘Hoewel in de groep bij wie de bloeddruk actief verlaagd werd met intraveneuze antihyper­tensiva bijna tweemaal zoveel patiënten ook nog eens sneller behandeld konden worden met iv-trombolyse als in de andere groep waar een spontane daling werd afgewacht, was er tussen deze twee behandelstrate­gieën geen significant verschil in functioneel herstel na drie maanden. Sterker, de richting van het effect wees in alle analyses consistent naar een slechtere uitkomst bij actieve bloeddrukverlaging. De onderzoekers vonden ook geen verschil in het voorkomen van symptomatische intracerebrale bloedingen, een gevreesde complicatie van iv-trombolyse.’

Al in de ambulance

Deze bevindingen zijn volgens Kruyt in lijn met de uitkomsten van eerdere studies die ook laten zien dat bloeddrukverlaging, op verschillende momenten toegepast, geen of zelfs een negatief effect heeft op het klinisch herstel na een herseninfarct. ‘Bovendien is zojuist in NEJM een studie gepubliceerd waarin al in de ambulance de bloeddruk acuut wordt verlaagd bij patiënten met verdenking op een beroerte. Dan kun je dus nog niet goed weten of de patiënt een hersenbloeding of een herseninfarct heeft. Achteraf bleek dat patiënten met een hersenbloeding baat hadden bij de bloeddrukverlaging; maar bij mensen met een herseninfarct leidde bloeddrukverlaging juist tot een significant slechter herstel.’

‘Ook in de gemeenschap van neurologen is het niet gemakkelijk staand beleid weer af te leren’

Op safe

Kruyt wijst er met nadruk op dat er nimmer robuust, op gerandomiseerd onderzoek gebaseerd bewijs is geleverd dat actieve bloeddrukverlaging nuttig en veilig zou zijn. Dat roept de vraag op wat de ratio is achter de aanname dat het bevorderlijk zou zijn voor een goede uitkomst na een hersen­infarct. Het antwoord daarop vergt een lesje recente geschiedenis. ‘Intraveneuze trombolyse is zeer effectief gebleken in diverse studies’, legt Kruyt uit. ‘En dat richtlijnen daarbij aanraden de bloeddruk actief te verlagen bij patiënten met een bloeddruk hoger dan 185/110 mmHg, komt omdat bij hogere niveaus het risico op symptomatische intracerebrale bloeding wat groter lijkt, hoewel deze grens erg arbitrair is. Trials hebben in dat opzicht begrijpelijkerwijs op safe gespeeld, boven die waarde mocht alleen worden gerandomiseerd als de bloeddruk omlaag was gegaan, maar pas op: niet te snel en zeker niet met gebruikmaking van intraveneuze antihypertensiva. Dat voorschrift dateert al van de jaren negentig. Maar we weten inmiddels ook: hoe sneller de patiënt trombolyse ondergaat, des te beter het herstel. Die snelheid geven we weer in de bekende kwaliteitsparameter “deur-tot-naaldtijd”, het tijdsverloop dus tussen binnenkomst in het ziekenhuis en het moment van iv-trombolyse. Komt een patiënt binnen met te hoge bloeddruk en moet je afwachten tot die daalt, dan loopt logischerwijs dat tijdsverloop op en soms daalt de bloeddruk helemaal niet op tijd om iv-trombolyse te kunnen geven. Precies dat wil je niet. Onder druk daarvan is langzaam uit internationale richtlijnen verdwenen dat we dat niet mogen doen met intraveneuze medicatie. Maar een aantal centra in Nederland is als een Gallisch dorpje blijven vasthouden aan dat oude principe. Ze vreesden dat de hersenen anders gecompromitteerd zouden raken door een verlaagde perfusiedruk. Juist daarom ook konden we deze studie in Nederland doen. Onze richtlijn – en dat is uniek – geeft de neuroloog namelijk de vrijheid te kiezen tussen al dan niet actief verlagen van de bloeddruk. Elders bestaat die keuzemogelijkheid eigenlijk niet.’

Afleren

Doordat maar liefst 37 ziekenhuizen meededen aan het onderzoek, mag je verwachten dat collega-neurologen inmiddels op de hoogte zijn van de bevindingen. ‘Ja, dat is zo’, beaamt Kruyt, ‘in het UMC Utrecht bijvoorbeeld, aanvankelijk een centrum dat actieve bloeddrukverlaging nastreefde, is men “om”. Maar het kost tijd. Je ziet dat het ook in de gemeenschap van neurologen niet gemakkelijk is staand beleid weer af te leren. Uiteindelijk moet de richtlijn op dit punt aangepast worden, zo is mijn overtuiging.’

Kruyt presenteerde de uitkomsten ook op 17 mei tijdens het congres van de Europese Stroke Organisatie in Bazel. Dus internationaal dringen de resultaten ook door.

Intussen zet hij zijn onderzoek voort: ‘Als gezegd, ik vind de grens van 185/110 mmHg arbitrair. We moeten studies gaan doen waarbij we onderzoeken of we die grens kunnen oprekken en nagaan of we veilig kunnen behandelen met iv-trombolyse ondanks een hogere bloeddruk.’

Safety and efficacy of active blood-pressure reduction to the recommended thresholds for intravenous thrombolysis in patients with acute ischaemic stroke in the Netherlands (TRUTH): a prospective, observational, cluster-based, parallel-group study