Inrichting regionale netwerken bepalend bij behandeling herseninfarct

‘Tijdig ingrijpen bij een herseninfarct kan het verschil betekenen tussen naar huis gaan en zelfstandig functioneren of met blijvende neurologische schade opgenomen worden in een verpleeghuis’, vertelt Renske van den Berg, neuroloog in OLVG en bijzonder hoogleraar vasculaire neurologie aan het Amsterdam UMC. Om deze zorg in alle regio’s optimaal in te richten, worden met behulp van SKMS-gelden regio’s met elkaar vergeleken op basis van kwaliteit en logistieke processen.

Jaarlijks krijgen 36.000 patiënten een beroerte, waarvan 32.000 mensen een herseninfarct hebben en 4.000 een hersenbloeding. Bij een herseninfarct sluit een stolsel een bloedvat in de hersenen af, waardoor een deel van de hersenen geen zuurstof meer krijgt. Soms kan dit stolsel worden opgelost door een infuus met bloedverdunnende medicatie toe te dienen. Dit heet intraveneuze trombolyse (IVT). IVT vindt momenteel plaats in 66 Nederlandse ziekenhuizen. In 48 van de 66 Nederlandse ziekenhuizen, ook wel primaire stroke centra genoemd, is IVT de enige mogelijke acute behandeling.

‘Bij behandeling van het acute herseninfarct telt iedere seconde’

Bij een deel van de patiënten, bij wie een stolsel een relatief grote slagader in de hersenen afsluit en die vaak relatief ernstige uitval hebben, is het soms mogelijk om een endovasculaire trombectomie (EVT) uit te voeren. Hierbij haalt de arts, een interventionalist, met een katheter via de lies het stolsel uit de hersenslagader weg. Deze behandeling wordt uitgevoerd in 18 regionale EVT-centra in Nederland. Een EVT-centrum heeft een multidisciplinair team dat tenminste bestaat uit een neuroloog, een radioloog, een interventionalist en een anesthesioloog. ‘Behandeling van het acute herseninfarct is een complex logistiek proces waarbij iedere seconde telt’, legt Van den Berg uit. ‘Als er een indicatie bestaat voor EVT, vindt IVT vaak plaats in het primaire stroke centrum, waarna een snelle verwijzing en snel ambulancetransport naar een EVT-centrum cruciaal is.’

Van lokaal naar regionaal

Om op regionaal niveau meer inzicht te krijgen in kwaliteitsindicatoren, zoals behandeltijden en de functionele gezondheidstoestand na het hersen­infarct, en de behandel- en verwijsdynamiek, is met behulp van Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) het project ‘Regionale auditing voor kwaliteit van zorg bij patiënten met een herseninfarct’ uitgevoerd. Het project is daarmee een aanvulling op de Dutch Acute Stroke Audit (DASA). Deze landelijke kwaliteitsregistratie concentreert zich op dit moment op de acute behandeling van het herseninfarct en de hersenbloeding. In de DASA kan elk stroke centrum zijn eigen behandeltijden zien ten opzichte van (anoniem weergegeven) andere ziekenhuizen, maar de samenwerking tussen centra is niet inzichtelijk. De arts-onderzoeker die betrokken was bij het project en is bij de DASA is Nabila Wali.

Tijdens het project werden enquêtes uitgestuurd, audits uitgevoerd en spiegelsessies georganiseerd bij deelnemende ziekenhuizen om inzicht te krijgen in de verwijsdynamiek en -logistiek bij patiënten die voor EVT verwezen moeten worden ‘Doel van het project was om te achterhalen welke schakels we op regionaal niveau kunnen verbeteren door in een regio met elkaar naar de regionale behandeltijden te kijken. Dat was tot nu toe een blinde vlek’, leggen Van den Berg en Wali uit. ‘De afgelopen jaren hebben we bijvoorbeeld geleerd dat als de neurologische toestand van een patiënt na IVT in het primaire stroke centrum niet is verbeterd bij opvang in het EVT-centrum, dat het opnieuw maken van hersenscans dan geen toegevoegde waarde heeft. Het is dan beter en sneller om deze patiënt direct naar de behandeltafel te brengen om een EVT uit te voeren.’

‘Tijdig ingrijpen kan het verschil betekenen tussen zelfstandig functioneren en een verpleeghuis’

Best practices

De regionale kwaliteitsindicatoren en de resultaten van de audits hebben uiteindelijk geleid tot een adviesdocument met best practices over hoe regionale netwerken rondom patiënten met een herseninfarct in de acute fase zouden moeten worden ingericht. Het document zit momenteel in de autorisatiefase. ‘Het is belangrijk dat wij als artsen van elkaar kunnen leren en in vertrouwen de poort naar elkaar openzetten. Ik denk dat ik ook voor mijn collega’s spreek als ik zeg dat we ons werk al goed en snel doen, maar dat we nóg beter willen worden.’

Uit het project kwam naar voren dat er aanzienlijke verschillen zijn tussen ziekenhuizen in de verwijslogistiek bij EVT patiënten. Daarnaast is er spreiding te zien in de regionale kwaliteitsindicatoren, wat laat zien dat er nog verbeterpotentieel is. Ziekenhuizen verschilden echter nogal in hoe vaak en intensief zij aan ‘leren en verbeteren’ werkten. Met het project werd onderstreept dat het lokaal in de ziekenhuizen kan helpen om kwaliteitsmedewerkers of data-analisten te betrekken bij het terugkoppelen van data inzichten aan het medisch personeel. Belangrijke aanbevelingen uit het project zijn verder dat het wenselijk is om regionaal inzichten in verwijslogistiek en data te bespreken tijdens bijvoorbeeld regionale overleg acute zorg (ROAZ)-overleggen en hier frequenter het DASA-dashboard bij te gebruiken.

‘Als arts wil ik hard blijven lopen om de zorg voor patiënten met een herseninfarct te verbeteren, en daar hoort ook nazorg bij’, zegt Van den Berg tenslotte. ‘We moeten niet vergeten dat een herseninfarct voor patiënten een overweldigende ervaring is. Soms zien ze in één dag drie ziekenhuizen: het primaire ziekenhuis waar ze zijn binnengebracht en soms IVT krijgen toegediend, daarna een EVT-centrum en vervolgens een ander ziekenhuis waar ze na de acute fase worden verpleegd en waar een start wordt gemaakt met de revalidatie. En daar komt het ambulancevervoer ook nog bij. Helaas is dit een rollercoaster waar we niet zoveel aan kunnen veranderen. Wél kunnen we in de nazorg aandacht hebben voor deze soms hectische gebeurtenis en de route die een patiënt met een herseninfarct heeft afgelegd.’