Inloggen
Praktijkperikelen
5 minuten leestijd
Praktijkperikel

Gewoon een werkdag zoals altijd …

10 reacties

Midden in mijn spreekuur word ik gebeld door een ‘zaalarts’ van een patiënt. De 83-jarige man is in het ziekenhuis opgenomen met bloedbraken. In het ziekenhuis blijkt hij gemetastaseerd maagcarcinoom te hebben met doorgroei in grote vaten. De zaalarts meldt mij dat hij morgen naar huis komt om te sterven. Of ik de terminale zorg wil overnemen? Thuiszorg is al geregeld.

Natuurlijk wil ik graag voor hem zorgen, maar hoe? Wat weet hij van zijn diagnose? (Het is een man die nauwelijks Nederlands spreekt). Wat is zijn prognose? (Voordat hij bloed ging braken was hij ongeveer net zo vitaal als ikzelf). Wat is er nu aan thuishulp ingezet? (Hij kan zichzelf kleden en wassen en heeft een gezonde echtgenote; ik vermoed dus dat er weinig geboden kan worden door thuiszorg in de huidige vinkjescultuur).

Ik vraag de zaalarts waar ik op moet anticiperen. Stel dat hij weer gaat bloedbraken, wat kan ik dan doen? Is een hevelsonde dan nuttige palliatie? Kan ik dan bloeding stoppende medicatie geven? Ik wil heel graag ‘best supportive care’ verlenen, maar heb niet zoveel ervaring met dit probleem.

De zaalarts heeft er kennelijk nog veel minder ervaring mee: ‘Meneer was erg overstuur. Hij wil dit niet weer meemaken. Hij weet dat hij doodgaat aan zijn maagcarcinoom en dat er geen opties voor genezing meer zijn. Hij wil graag thuis sterven. Ik weet niet wat zijn prognose is. Sommigen sterven al na ontslag, maar er zijn er ook die nog twee jaar leven. Ik heb nog nooit een hevelsonde ingebracht bij iemand die braakt. Dat lijkt me nogal lastig … U zou het kunnen opzoeken op Pallialine. Dat gebruik ik meestal.’

Ik zucht … en zet domweg een visite voor de volgende dag in de agenda. ‘s Avonds na spreekuur en gezinsmaal zoek ik eens op wat er in Pallialine staat over bloedbraken. Niks! Helemaal niks. Er is advies over longbloeding (blow-out), en ook iets sporadisch over oesofagus varices, maar niks over maagbloeding. Bij braken en terminale oncologie wordt tweedelijnsplaatsing PEG-sonde geadviseerd. Maar dat is niet gepland, en de zaalarts adviseerde me de man niet meer in te sturen …

Ik zucht weer en ga naar bed. Ik heb circa twee uur gegoogeld in mijn vrije tijd.

De volgende dag sta ik voor een gesloten deur: pas om 16.30 uur blijkt hij thuis te zijn. Thuiszorg zal eenmaal per week langskomen. Hij kan immers alles zelf … Maar zijn dochter meldt dat hij vol vragen zit en echt niet meer kan slapen uit angst om weer bloed te gaan braken. Hij zit op de bank en doet niks, eet niks en praat niet.

Hmm. Het zit me daverend dwars. Ik wil erheen. Helaas heb ik om 17.30 uur verplichte nascholing om te voldoen aan de kwaliteitseisen voor chronische zorg (voor het simpelste onderdeel van mijn vak: preventie van HVZ bij mensen die gezond zijn. Als ik deze nascholing niet doe vervalt wellicht mijn contract met de zorgverzekeraar om de kosten van mijn POH’s vergoed te krijgen (want dan ben ik wellicht niet bekwaam of effectief zorgverlener)).

Dus ga ik er een dag later wéér naartoe. Mijn assistentes hebben na drie telefoontjes geregeld dat de tolkende dochter erbij kan zijn. Ik tref een blakend fitte (!) man aan, die ervan uitgaat dat hij morgen zal sterven in een bloedbad. Er is van alles met hem besproken zonder tolk of Nederlandstalige familie. Ik bespreek alles met hem wat ik kan verzinnen: zijn angsten en levenswensen, zijn cultuur over omgaan met de dood, zijn angst voor opnieuw bloedbraken. Zijn ideeën over pijn en pijnstilling, wat hij geeft geregeld in geval van overlijden en wat hij weet over zijn prognose (natuurlijk).

Ik doe kennelijk van alles goed. De hele familie leeft op en voelt zich gehoord en gesteund. Maar ik weet nog steeds niet wat ik kan doen in de thuissituatie als hij wéér gaat bloedbraken. En het is me een raadsel of ik dagelijks, wekelijks of maandelijks bij hem langs moet gaan. Ik snap dat hij in de tweede lijn geen opties meer heeft, maar of zijn prognose enkele dagen of meerdere maanden is??

Ik zucht alweer; in mijn werktijd was het niet eens mogelijk om mijn ‘advanced care’ te noteren. Ik heb werkelijk geen idee hoe zijn kans is op ‘blow-out’ (=massale maagbloeding) en wat verlichtend zou kunnen zijn bij ‘mild bloedbraken’. Ik heb geen glazen bol over zijn prognose. Dagen, weken, maanden? Ik geef de dochter daarom mijn privénummer en schrijf een overdacht voor de hap. Maar dat betekent dat ik dagelijks mijn mobiel naast mijn bed moet leggen. Bij mijn bed is geen stopcontact (ik heb een oud huis). Ik moet dus 24 uur, 365 dagen per jaar anticiperen op een relevante angst die ik wil kunnen verhelpen zonder dat ik enige kennis óf kunde heb voor terechte angst voor bloedbraken bij een niet meer te genezen maagcarcinoom.

De zaalarts die mij vroeg of ik de ‘best supportive care’ zou willen overnemen wist er nog veel minder van. Die heeft geleerd dat een ‘warme overdracht’ werkt.

Er valt haar niks te verwijten. Maar ik voel me echt onthand met een jonge onervaren arts die blijkbaar denkt dat ik duimen zit te draaien in mijn praktijk, 24 uur per dag beschikbaar ben en alle wijsheid in pacht heb.

Natuurlijk heb ik ook ervaren artsen geraadpleegd in de tussentijd. Dat hielp niet echt. Integendeel. Wij kunnen in het ziekenhuis niks meer oplossen. Wij weten ook niet precies hoe je bloedbraken kunt oplossen. Sedatie?

Echt! Alsof ik God ben! Geen wonder dat juristen denken dat artsen arrogant zijn. En het behoorlijk misgaat als ik faal. Het zou erg helpen als ik bij ontslag goede adviezen zou krijgen over prognose en palliatieve expertise binnen een specialistisch vakgebied. Het zou ook handig zijn als ik een contactpersoon zou hebben. De zaalarts is gewoon bewust onbekwaam (en ik ook). Het zou verder fijn zijn als er al een goed ACP-(advanced care plan)gesprek zou zijn geweest vóór ontslag, mét adequate tolk, zo nodig.

Ik begrijp dat ziekenhuiszorg duur is en ik als huisarts vele malen goedkoper. Maar ik zit echt geen duimen te draaien. Integendeel. Ik zorg voor heel veel meer patiënten per dag dan iedere ziekenhuisarts, voor minder dan 64 euro per uur. Ik doe dat met blijdschap. Maar vraag alstublieft niet van me dat ik binnen 24 uur intensieve zorg verleen zonder zinnige informatie over prognose en noodplan. Vraag niet dat ik het zelf maar oplos. Verwacht niet dat ik niks anders te doen heb.

Laten we het samen doen. Maak in het ziekenhuis een goed zorgplan. Draag dat op tijd over. Zorg dat een ervaren arts beschikbaar is voor overleg. Wees in het ziekenhuis realistisch, en kom eens kijken, thuis bij de vrije loslooppatiënt!

Ik zit op de maximale grens: mijn werk is dagelijks van 8-17 uur, met iedere twee weken een dienst van acht uur aaneensluitend op een werkdag of in het weekend. Alle regelzaken, nascholingen en administratie gebeuren in mijn vrije tijd – dagelijks. Dat is dus een gewone werkweek: van 49 uur plus organisatie en allerlei extra’s in de avond. Ik zorg voor veertig à vijftig patiënten per dag voor, als gezegd, minder er dan 64 euro per uur.

Ik doe dat met liefde. Ik heb het mooiste beroep ter wereld, en ik heb een gezond inkomen. Maar alstublieft: doe nooit meer alsof ik niks beters te doen heb als je me belt vanuit het ziekenhuis!

En werk met me samen. Geef me zinnige expertise en overdracht. Stel me op tijd op de hoogte. Als je mij respecteert kan ik ook verder. Nu voel ik me geschoffeerd door een zaalarts die echt niet beter weet. Die nog nooit heeft meegemaakt hoe een sterfbed thuis is. Die niet eens weet hoe de vrije-uitloopmens leeft!

Lees ook
Praktijkperikel
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • E. Brand-Piek

    Kaderhuisarts palliatieve zorg , Zwolle

    13-08-2022 20:46

    Beste collega,
    Wat naar dat u zich zo in het nauw voelt en dat zoveel druk met zich meebrengt. Dat moet slecht vol te houden zijn en dan snap ik de frustratie.
    Het is mooi dat er palliatieve teams in ziekenhuizen zijn, de brieven die ze schrijven m...et proactieve plannen zijn schitterend. Jammer genoeg volgen mensenlevens niet altijd de stappen in zo’n brief. Palliatieve zorg is maatwerk, bevat meer dan alleen somatiek.
    U beschrijft mooi de familie, cultuur en het psychische domein (angst). Kortom u kunt bieden wat patiënt nodig heeft: een dokter die er op alle vlakken voor hem is. Hulde daarvoor! En bent u ongerust over de eventuele complicaties? Nu heeft u ook nog iemand nodig om op terug te vallen. Een Palliatief consulent wellicht van het regionale Consultteam?
    Bel het Consultteam, dan hoop ik dat niet alleen de patiënt, maar ook u rustiger slaapt.

  • K. Balwant-Gir

    Huisarts, Rotterdam

    13-08-2022 15:31

    Ik lees vooral veel onmacht omdat er een gebrek aan kennis is. Ik kan je inmiddels met ruime ervaring vertellen dat palliatieve zorg niet zwart wit is en dat ze in het ziekenhuis nog slechter zijn in het inschatten van een daadwerkelijke prognose dan... wij dat als huisartsen kunnen. Bij palliatieve zorg gaat het in essentie niet om het oplossen van alle problemen, of om allerlei beren op de weg te zien. Het gaat erom dat je er bent voor je patiënt. Dat je hem/haar gerust kunt stellen dat je naar beste kunnen zoveel mogelijk comfort zult bieden. Er is geen kant en klaar beloop en er is geen kant en klare oplossing hoe het verder moet. Die had de arts assistent je niet kunnen geven noch de specialist. Palliatieve zorg is de meeste intensieve zorg die wij als huisartsen bieden, maar ook de mooiste zorg die je kunt bieden en dat kan geen andere arts beter dan wij als huisartsen!
    Dus recht je rug en wees trots dat je in ieder geval weet dat je bewust onbekwaam bent op dit punt, maar iedereen om je heen blijkbaar ook. Wees open en eerlijk naar je patiënt dat je niet overal antwoord op weet en dat je wel je best gaat doen om voldoende comfort te bieden. Er voor iemand zijn is soms belangrijker dan al het andere.

  • Internist-oncoloog, Den haag

    13-08-2022 13:15

    Ik voel met je mee, dit is niet hoe een overdracht van zorg zou moeten gaan. Hoe wel? In ieder geval een palliatief team in consult vragen in het ziekenhuis en pas ontslag als alles goed is besproken met zowel patient, familie en de huisarts. Met een... advies wat de opties zijn in verschillende scenario’s : bijv diepe sedatie bij hevig braken ( maar hoe dit in de thuissituatie te realiseren?), of palliatieve bestraling bij mild braken. En de reele angst van de patient met de patient bespreken want deze is reel. Is palliatieve bestraling overwogen ter preventie? En met wie kan de huisarts overleggen bij vragen? Een mens met gemetastaseerd maagcarcinoom leeft zonder interventies geen 2 jaar…. Ik wens je sterkte.

  • A.A. Weinberg

    Specialist ouderengeneeskunde, palliatief arts, SCEN-arts, Amersfoort

    13-08-2022 12:07

    Het lijkt mij dat de inzet van een palliatief team, reeds in het ziekenhuis en zeker in de thuissituatie, de rol van de huisarts (en medisch-specialist) had kunnen ondersteunen.
    In tijden van tekorten aan professionals zoals artsen, zullen we ander...s moeten kijken naar onze taakopvatting/invulling en ons daarin moeten laten faciliteren. Het begint bij onszelf om daar initiatieven in te nemen. Samenwerking en taakherschikking over de muren maakt het niet alleen mogelijk om kwaliteit van zorg te kunnen blijven bieden, maar houdt ons werk, zeker van de huisarts, behapbaar en inspirerend.

  • J.A. Bruggers

    Huisarts, Groningen

    13-08-2022 00:06

    Palliatieve zorg is misschien wel het belangrijkste onderdeel van ons vak. Het is ook onvoorspelbaar en handleiding bestaat dus niet.
    Maar praten over het einde met alle onzekerheid die daar bij hoort, dat is toch ons werk? En gelukkig mogen we zelf... weten hoe vaak we een patiënt thuis opzoeken!
    Ik kan de klaagzang niet goed volgen. Nu lijkt het net of het ons allemaal overkomt, maar je kan de vragen ook terug leggen. De zaalarts deed gewoon zijn/haar best, was niet aan het schofferen en was vast bereid geweest nog wat uit te zoeken en later terug te bellen. En anders bel je zelf het palliatief team.
    Er worden wel eens dingen onterecht op ons bord gegooid maar palliatieve zorg? Als dat niet meer lukt blijft er weinig over!

  • K.T.S. Konings

    Huisarts, auteur perikel, Maastricht

    12-08-2022 21:42

    Het is in het geheel niet mijn bedoeling om kritiek te leveren op individuele mensen. Wél op het systeem waarin een patiënt die geen ‘medische behandeling’ nodig heeft - maar wel een ernstige ziekte mét complicerende factoren (relevante angst voor bl...oedbraken & gebrekkige taalvaardigheid & cultureel andere opvatting over sterven) - zo snel mogelijk naar huis gaat zónder aandacht voor communicatie en nazorg.
    Vanzelfsprekend heb ik in de weken erna uitgebreid overleg gehad met het palliatief expertteam. Er is niet zo heel veel bekend over Palliatie van bloedbraken …
    Gelukkig is er inmiddels enkele weken stabiele situatie. Dat geeft tijd om communicatie met tolkende dochter goed af te stemmen.
    So far, So good …

    Maar ik wil gewoon niet meer ‘s middags telefoon uit een instelling: ‘uw patiënt komt morgen naar huis met hetzelfde probleem waarmee u ‘m heeft ingestuurd, wij kunnen het niet oplossen.
    In deze telefoontjes (uit velerlei soorten zorginstellingen) klinkt steeds:
    -optie A: zoekt het zelf verder maar uit…
    -optie B: u heeft toch niets beters te doen…
    -optie C: verwijs naar een ander specialisme…
    -optie D: deze patiënt is te complex voor gespecialiseerde zorg …
    -optie E: deze patiënt heeft niets te zoeken bij ons…

    Ik chargeer bewust. Maar daarmee is het nog steeds waar: als er niks te genezen valt mag de huisarts het uitzoeken. Oninteressant en niet de verantwoordelijkheid van instelling!

  • A. Verhulst

    fellow acute interne geneeskunde

    12-08-2022 15:13

    Een invoelbaar praktijkperikel waar uw frustratie duidelijk naar voren komt. Ik ben benieuwd of u de zaalarts nog heeft gevraagd naar mogelijkheid tot contact met de supervisor (oncoloog danwel MDL-arts). De meeste ziekenhuizen hebben ook een palliat...ief team / specialist in huis die nog om adviezen gevraagd kan worden. De patiënt ging de dag nadat u telefonisch werd gecontacteerd naar huis, dat betekent dat de zaalarts wellicht nog (voor u) extra adviezen of informatie had kunnen inwinnen? Kortom: ik ben benieuwd naar de alternatieven voor het afgeven op onze jonge collega's op zaal in het ziekenhuis, die ongetwijfeld net als u erg hun best doen om binnen hun mogelijkheden goede zorg te verlenen.

    • Huisarts, Streefkerk

      12-08-2022 15:22

      Bart Bruijn.

      Ik ben gevleid dat u denkt dat dit er ook nog wel bij kan. Toch is het NIET de taak van de huisarts te zaalarts te superviseren of te begeleiden. Dat behoort geregeld te zijn.

      Ik vind dit praktijkperikel prima en het melden van e...en dusdanig disfunctioneren onder 'afgeven' te vangen vind ik schokkend.

      Evenals uw suggestie dat het de schuld van de huisarts zelf is dat dit disfunctioneren plaatsvindt.

      Er is blijkbaar nog een lange weg te gaan in ziekenhuisland.

      • A. Verhulst

        fellow acute interne geneeskunde

        12-08-2022 15:34

        Beste Bart,
        Ik suggereer niet dat het de taak van de huisarts is de zaalarts te superviseren; ik informeer naar de mogelijkheid om dóór te vragen naar mogelijkheden om wel meer informatie te verkrijgen met als doel samen zo goed mogelijke zorg voor ...een kwetsbare patiënt te verzorgen. Het is onnodig om dit soort discussies verder op scherp te zetten, ondanks alle invoelbare frustratie zijn er in veel ziekenhuizen wel degelijk medisch specialisten (in opleiding) die van harte bereid zijn collega's in de eerste lijn te ondersteunen. Mijn reactie is bedoeld als uitgestoken hand en niet als klap in jullie gezicht.
        Anna

  • M.J.E. Smit

    Arts voor verstandelijk gehandicapten

    12-08-2022 12:37

    Prachtig omschreven perikel, eigenlijk bijna meer een noodkreet.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.