De Kwestie
3 minuten leestijd
de kwestie

Knagende eed van Hippocrates

8 reacties

Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig. In de rubriek De Kwestie legt Medisch Contact praktijkdilemma’s aan u voor. Geef uw mening onderaan het artikel. Deze casus is met een selectie van de reacties en het commentaar van de deskundige in nr 22 van 2013 verschenen.

Heeft u zelf een Kwestie die u wilt voorleggen? Stuur dan een uitgebreide gevalsbeschrijving naar: redactie@medischcontact.nl onder vermelding van De Kwestie.

De vraag

Hij komt bedrukt de spreekkamer binnen van de poli infectieziekten. Na een soa heeft hij zich op hiv laten testen en blijkt positief. Hij vertelt dat hij getrouwd is en kinderen heeft die hij graag wil zien opgroeien. Homoseksuele gevoelens heeft hij al veel langer en hij heeft de laatste jaren regelmatig onbeschermde seks met mannen gehad. Op mijn vraag of zijn vrouw op de hoogte is van de diagnose, schudt hij ontkennend z’n hoofd. ‘Dat kost me m’n relatie en het contact met m’n kinderen en dat wil ik niet.’

Ik krijg een wat ongemakkelijk gevoel en leg hem uit dat hij met seks het virus kan doorgeven aan z’n vrouw. Natuurlijk weet hij dat maar ze vrijen met condoom want nog ’n kind willen ze niet.
De dokterseed die ik heb afgelegd, begint te knagen. ‘Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd.’
Tsja, maar ik heb ook beloofd dat ik de gezondheid zal bevorderen en het lijden verlichten. Dus ook van z’n vrouw. Er dient zich een conflict van plichten aan.

Ik licht de verpleegkundig consulent in. Hij zal ook nog eens indringend met de man bespreken dat het geheimhouden van z’n serostatus potentieel levensbedreigend is voor zijn vrouw. Maar ook dat het problematisch voor hem is om therapietrouw te zijn als hij – in het geheim – dagelijks pillen moet slikken voor z’n hiv-infectie en dat hij te maken zou kunnen krijgen met bijwerkingen. Het accent in dit gesprek ligt op voorlichten, niet op oordelen want dat staat de behandelrelatie alleen maar in de weg. Ik licht de huisarts in, die zal hetzelfde doen.

Later bespreek ik dit dilemma met een groepje geneeskundestudenten. Ik krijg zeer wisselende reacties. Van: ‘Je mag z’n vrouw toch geen slachtoffer laten worden van zijn geheim?’ tot ‘Ook hij heeft recht op privacy; het is aan hem’.

Reacties onder collega’s variëren ook: ‘De huisarts heeft een conflict van plichten omdat hij een behandelovereenkomst heeft met man én vrouw, wij als specialist niet’ of ‘Ik zou ‘m een limiet stellen en daarna z’n vrouw op de hoogte stellen als hij het niet doet’. Dit laatste blijkt ook het standpunt van de KNMG te zijn.

En al die onbeschermde contacten met mannen dan? Daar komt de keuze voor onveilige seks weliswaar van twee kanten maar het onderhoudt de epidemie. En dat knaagt ook.

Het commentaar

De KNMG adviseert in deze situatie dit dilemma op heel korte termijn met de patiënt te bespreken. De patiënt erkent – weliswaar met een condoom – nog seksueel contact te hebben met zijn vrouw en ook bij haar te willen blijven. De patiënt moet dan onder ogen zien dat het noodzakelijk en onontkoombaar is zijn vrouw te informeren. Uiteindelijk zal hij het toch moeten vertellen als ze vragen stelt over de bijwerkingen van de medicatie. Bovendien zal het contact met zijn kinderen er niet beter op worden als zij erachter komen dat hij hun moeder zo lang in onwetendheid heeft gelaten.

Het is dus van belang dat de vrouw van de patiënt wordt geïnformeerd. Stem af met de patiënt hoe de vrouw geïnformeerd gaat worden: bijvoorbeeld door de patiënt thuis of in het bijzijn van de arts. Wil de patiënt zijn vrouw nog steeds niet informeren, dan is het aan de arts om aan het belang van de vrouw te denken. De patiënt kan wel zeggen dat hij vrijt met condooms, maar weet u zeker dat dit zo is? En scheuren die condooms nooit? Spreek met de patiënt een termijn af, bijvoorbeeld een of twee weken, of nog korter, waarbinnen de vrouw geïnformeerd moet worden door de patiënt, omdat u daarna haar zult uitnodigen om naar het spreekuur te komen.

Het valt de arts juridisch te verwijten als hij niets doet. De hiv-geïnfecteerde patiënt moet dus onder druk gezet worden.

mr. dr. Sjaak Nouwt, adviseur gezondheidsrecht KNMG

Uw reacties

Wat vindt u van deze kwestie? Reageer hieronder.

de kwestie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • ,

    Medisch Contact presenteerde een casus van een hiv-positieve man die zijn vrouw niet over zijn hiv-infectie wilde informeren (MC 22/2013: 1182). De reacties op de casus roepen veel vragen op.
    De casus vermeldt niet of de patiënt adequaat behandeld w...ordt met een combinatie van anti-retrovirale therapie (cART). Als dit het geval is, is de kans op hiv-overdracht zeer klein, zeker als er ook nog een condoom wordt gebruikt. Daarom zijn wij als behandelaren van mening dat een goede behandelrelatie met de patiënt en het voorschrijven van cART de belangrijkste taak van de behandelend arts is. Uiteraard zullen wij erop aandringen om de partner in te lichten, maar bij te veel dwang is er kans dat de patiënt het contact met de behandelaar verbreekt.
    Verder is er in de praktijk geregeld sprake van meerdere partners en kunnen patiënten ernstige schade ondervinden als zij hun hiv-status openbaren. Denk aan een hiv-positieve Afrikaanse vrouw, die het gevaar loopt door haar echtgenoot uit huis te worden gezet, als zij deze stigmatiserende diagnose bekendmaakt.
    KNMG-jurist Sjaak Nouwt lijkt te impliceren dat de arts een plicht heeft om de partner te informeren. De gangbare juridische opvatting in een casus als deze is evenwel dat een arts wel het recht heeft om de partner te informeren (als de patiënt het uiteindelijk toch niet zelf doet) maar dat hij/zij daartoe juridisch niet verplicht is (een arts kan natuurlijk wel een morele plicht tot melding ervaren of voelen).
    Het besluit van een arts zelf om de partner wel te informeren stoelt dan op het zogenaamde conflict van plichten, maar het is niet zo eenvoudig dat het ‘de arts juridisch te verwijten is als hij niets doet’.

    Dr. Suzanne E. Geerlings, internist-infectioloog AMC, voorzitter Nederlandse Vereniging van Hiv-behandelaren
    Prof. Johan Legemaate, hoogleraar gezondheidsrecht AMC, Amsterdam

  • J.F.M. Frietman

    huisarts, ROOSENDAAL

    De partner is mogelijk reeds besmet en blijft bij onwetendheid ook onbehandeld. Dit pleit voor druk op de man om zijn partner in te lichten, en indien hij in gebreke blijft actie van de huisarts richting de partner.

  • Irene Keizer

    Programmaleider Beleid en Subsidies Aids Fonds, Amsterdam nl

    Een arts kan in deze situatie veel meer doen dan alleen voorlichten. De kans dat iemand met hiv die medicatie gebruikt het virus overdraagt is erg klein en het zou daarom goed zijn als de arts en de man het over het starten van hiv-behandeling zouden... hebben. Daarnaast is het gevaar van overdracht groter bij bepaalde vormen van seks en ook wanneer iemand een soa heeft. Een condoom beschermt goed in het geval dat dit op de juiste manier en consequent wordt gebruikt. Dit zijn dus ook dingen die de arts met de man zou kunnen bespreken.
    De eerste afwerende reactie van de man is wel begrijpelijk. Het openbaar maken van de hiv-status aan een partner of andere naasten is vaak een proces dat tijd in beslag neemt. Iemand moet er zelf ook aan wennen en het duurt soms even voordat iemand dit met zijn of haar omgeving durft te bespreken. Een arts en een hiv-consulent kunnen een positieve rol kunnen spelen in dit proces en kunnen de man helpen om zijn hiv-status uiteindelijk op een zorgvuldige manier met zijn vrouw te delen.
    Iemand anoniem benaderen voor een hiv-test of een andere soa-test kan ook. In dat geval wordt iemand niet door een (seksuele) partner, maar door een hulpverlener benaderd voor een hiv-test. Zie hiervoor bijvoorbeeld https://www.suggestatest.nl/.

    Programmaleider Beleid en Subsidies Aids Fonds

  • O. Lopes Cardozo

    oogarts n.p., KORTENHOEF

    Ik ben het geheel met collega Vasbinder eens. Als je een infectieziekte niet kunt behandelen is isolatie het eerste dat je doet. Bij mijn weten is alleen op Cuba dit beleid strikt doorgevoerd. Het lijkt me dat deze patient en de gemeenschap gebaat z...ou zijn met een gedwongen opname en behandeling totdat hij geen actief vrus meer uitscheidt. Als we uitgeprocedeerde asielzoekers die geen kwaad aanrichten zonder meer opsluiten moet dat zeker mogelijk zijn voor deze potentiele moordenaar. Kortom ook bij HIV infecties moet uitgebreid contacten onderzoek gebeuredn en patienten met een actieve infectie geisoleerd worden totdat zij geen gevaar voor anderen meer opleveren. Het zijn oude lessen uit het pre antibiotica tijdperk, die we nodig weer eens moeten oppoetsen. Wat voor HIV geldt gaat ongetwijfeld ook gelden voor de vele antibiotica resistente infecties die ons nog te wachten staan.

  • G.J. Dogterom

    ., SOMMELSDIJK

    Heb dit voorbeeld in mijn huisartsen praktijk meegemaakt,wel jaren geleden.Besmette persoon was vrouw, kreeg net nieuwe mannelijke partner ,die zich aangemeld had in praktijk. Mw heeft mij beloofd alles met haar partner te gaan bespreken. Ze kwam 4 m...d later onbedoeld zwanger terug.
    In afwikkeling daarna bleek partner besmet te zijn.
    Omdat ik ook met hem behandelrelatie had,had ik hem moeten informeren en duidelijkere afspraken moeten maken met mevrouw. Als arts echter geen behandelrelatie heeft met (mogelijke) partner(s) is is informeren zonder toestemming en dus doorbreken van geheimhoudingsplicht niet mogelijk.
    Hoewel meer dan 15 jaar geleden knaagt de casus nog wel aan me

  • L.W. Boland

    jeugdarts, DIEMEN

    1) Op maatschappelijk niveau gaan nadenken over een wijze van meldingsplichtig maken van de nog steeds riskante en belastende HIV-infectie.
    2) Conflict van plichten voor behandelend arts wanneer beide partners in behandeling zijn. Dit op deze wijze, ...met de ethische aspecten erbij, communiceren aan de HIV-drager die dit (uit angst wellicht) niet aan de partner wil laten weten. De behandelend arts zorgt in dat geval niet goed voor de andere partner met wie ook een behandelrelatie bestaat.

  • M. Vasbinder

    .,

    Het wordt tijd, dat er consensus komt over dit soort zaken. Stel dat de man tuberculose heeft, iets wat zeker tot de mogelijkheden gaat behoren, dan wordt een heel rampenplan afgewikkeld, waarbij al zijn contacten, inclusief vrouw en kinderen uitgen...odigd worden, om zich te laten testen.
    Terwijl op veel infectieziekten een meldingsplicht rust, is dat bij één van de gevaarlijkste niet het geval vanwege politiek correct denken, hetgeen onder andere tot gevolg heeft, dat we nu te maken hebben met een bijna niet meer te behandelen vorm van tuberculose, resistente schimmels enz. Een absurd resultaat van een verkeerd beleid uit het begin van de HIV-epidemie. Het argument, dat HIV-positieve patiënten zich niet zullen melden bij een arts in geval van een meldingsplicht, lijkt mij geheel achterhaald en stigmatiseert meer dan dat het de vrijheid van de patiënt bevorderd.
    In dit speciale geval, zou ik de patiënt wijzen op zijn verantwoordelijkheid en zijn vergaande vorm van egoïsme.

  • P.F.J. Donderwinkel

    ., EPE

    Interessante casus met veel aspecten. Op twee wil ik kort ingaan.
    Ten eerste, als hij met zijn vrouw daadwerkelijk met condoom vrijt dan loopt zij geen risico op HIV besmetting, tenzij er redenen zijn om aan te nemen dat condoomgebruik maar beperkte ...bescherming biedt. Dat laatste blijkt niet uit de boodschap van de safe sex campagnes.
    Ten tweede, indien het de regel wordt dat een bisexuele gehuwde man verplicht zijn vrouw moet inlichten over HIV dragerschap en dat anders na een tijdslimiet de huisarts dat zal doen, zal dat tot gevolg hebben dat deze groep mannen zich onttrekt aan zorg. Dat is nu juist wat de geheimhoudingsplicht van de arts wil voorkomen.
    M.i. is goede voorlichting van deze man de beste weg. Daarnaast kan psychologische begeleiding duidelijk maken waarom hij denkt dat zijn huwelijk deze storm niet zal overleven en hem handvatten reiken hoe dit met zijn eega te bespreken.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.