Inloggen
De Kwestie
Wil Bosboom
8 minuten leestijd
de kwestie

Jezelf behandelen: (on)verstandig?

12 reacties

Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig. In de rubriek De Kwestie legt Medisch Contact praktijkdilemma’s aan u voor. Reageren kan onderaan het artikel. Ook vindt u onderaan het commentaar van deskundige prof. dr. Pim Assendelft, hoogleraar huisartsgeneeskunde LUMC.

Heeft u zelf een Kwestie die u wilt voorleggen? Stuur dan een uitgebreide gevalsbeschrijving naar: redactie@medischcontact.nl onder vermelding van De Kwestie.

De vraag

Dit voorjaar maakte ik (61, actief sporter, geen chronische medische problemen) een tien dagen durende koortsperiode door. Ik ben toen mijn eigen huisarts gebleven; alle overwegingen en beslissingen heb ik in eigen hand gehouden. De vraag is nu of dat verstandig is.

Ziekteverloop en eigen overwegingen daarbij

Dag 0
Vandaag opnieuw cystitisklachten. Drie weken geleden ook al. Toen leverde de dipslide een Staphylococcus aureus op, gevoelig voor cotrimoxazol, die ik zeven dagen innam (daarna vergeten!). Drie dagen na de therapiestart waren de klachten verdwenen. De PSA was 2,6. Nu wederom een dipslide ingezet en herstart cotrimoxazol. Hopelijk is er inmiddels geen resistentie opgetreden.

Dag 1
De plasklachten zijn vandaag alweer verdwenen, maar ik voel me bij opstaan wat koortsig: temperatuur rectaal 38,3, gemeten met een ouderwetse kwikthermometer. Normaal werken er twee huisartsen in mijn praktijk, maar vandaag ben ik als enige huisarts ingeroosterd. Wat nu? Erg ziek voel ik me niet, alleen maar moe. Ik besluit toch te gaan werken. De gisteren ingezette dipslide blijkt weer positief en wordt voor resistentiebepaling opgestuurd. Ik haal op redelijke wijze het einde van de dag maar de temperatuur is opgelopen naar 38,5.

Dag 2
Temperatuur bij opstaan 38,0. Toch maar weer gaan werken. Wel erg moe aan het einde van de dag.

Dag 3
Zaterdag, dus uitrusten. Nog steeds koorts. Een urinestick toont geen bijzonderheden en de plasklachten blijven weg. De avondtemperatuur schommelt rond 38,5. Over enkele dagen zal de koorts wel weg zijn.

Dag 4 tot en met dag 8
Maar de koorts verdwijnt niet en de komende dagen verlopen hetzelfde: ochtendtemperatuur tussen 38,5 en 38,8, avondtemperatuur tussen 39,0 en 39,3 en nachtzweten. Ik voel me moe en heb totaal geen eetlust. Verder geen andere klachten, ook geen respiratoire verschijnselen. Herhaald urineonderzoek blijft zonder afwijkingen. Toch griep? Sinds 25 jaar dien ik mezelf de griepvaccinatie toe en blijf ik vrij van griepverschijnselen. Maar nu is de datum van mijn griepvaccinatie wél bijna een halfjaar geleden. Werken gaat inmiddels niet meer, ik blijf thuis.
De dipslide komt binnen: Staphylococcus aureus gevoelig voor cotrimoxazol, net als drie weken geleden. Niet de meest voor de hand liggende verwekker. Ik moet nu echt twee weken achtereen cotrimoxazol blijven innemen. Zelfonderzoek: Cor: geen souffles, regulair ritme 90/min.; Pulm VAG: nergens afwijkende of pijnlijke klieren voelbaar.
Op dag 7 begint het me te gortig te worden. Griep? Zo lang? En bovendien zonder respiratoire verschijnselen? Een urineweginfectie met koorts zonder bijbehorende klachten? Ik besluit tot een uitgebreid bloedonderzoek. Eerst maar een differentiaaldiagnose maken. Na enkele uren puzzelen kom ik tot de volgende lijst:

Differentiaaldiagnose
1. Een late griep met een lang verloop.
2. De stafylokok heeft nog invloed vanuit een onbekende plek.
Minder waarschijnlijk gezien het kennelijk snelle effect op de mictieklachten en de urine door cotrimoxazol. Zou ik dan ook niet doodziek moeten zijn?
3. Een ander infect.
De afgelopen weken echter niets bijzonders gedaan of gegeten. Laatste buitenlandse reis (een maand geleden), naar Kaapverdië, veel verse rauwe tonijn op het menu. Rauwe tonijn als eventuele besmettingsbron, kan dat? Lijkt bovendien te lang geleden als verklaring voor de koorts.
4. Endocarditis.
Weinig waarschijnlijk: ik heb geen klepvoorgeschiedenis en hoor geen souffles.
5. Systeem- of auto-immuunziekte.
6. (Hematologische) maligniteit.
7. Cotrimoxazoleffect op het temperatuurcentrum.
Ik durf echter de cotrimoxazol niet te stoppen. Onze apotheker meldt dat er geen selectieve bijwerking van cotrimoxazol op het temperatuurcentrum bekend is.

Bloedafname
Op dag 8 wordt bloed afgenomen. De resultaten vallen nogal mee: BSE 18; CRP 47; HB 9,2; Tromb 204; L 5,3; Diff GB; ALAT 44; PSA 1,2; IgA/IgG/IgM normaal; nierfunctie, TSH en glucose normaal. In mijn optiek worden punt 2, 4, 5 en 6 in de differentiaaldiagnose minder waarschijnlijk.

Dag 9
De koorts blijft de hele dag rond 38,4. Mijn gewicht is inmiddels 3,0 kg minder: 85 kg (geen ramp). Morgen, als de koorts nog steeds onveranderd is, start ik een proefbehandeling met paracetamol. De koorts zou dan moeten verdwijnen als de klachten toch door een – niet bekend – cotrimoxazoleffect worden veroorzaakt.
Onder de ochtenddouche valt een irregulaire hartslag op tussen 100 en 120 per minuut. Atriumfibrilleren of veel ES? Na een uur zakt de hartslag terug naar 80 à 90, zowel aan de pols gemeten als bij hartauscultatie, dus geen polsdeficit, maar nog wel licht irregulair en dat blijft de resterende dag zo. Bloeddruk 110/80 (voor mij laagnormaal). Ik heb geen zin en geen fut om mijn huis uit te gaan voor een ecg.
Vijftien jaar geleden heb ik tijdens het hardlopen ook eens zo’n hartritmestoornis ervaren. Sindsdien heb ik enige malen per jaar gedurende meestal niet meer dan 10 seconden een zelfde ritmestoornis op willekeurige momenten.

Patiëntregie
Tot nu toe voer ik mijn eigen patiëntregie. Enerzijds denk ik mijn ziektebeloop goed te controleren, anderzijds: hoe groot zijn mijn blinde vlekken? En heeft de koorts enige invloed op mijn denken? Als ik er niet uitkom, moet ik niet eigenwijs blijven en gaan overleggen met een van mijn praktijkcollega’s, maar wanneer is dat moment gekomen?

Telefonisch consult
Als de dag vordert, krijg ik toch meer behoefte aan een internistische blik. Zie ik iets over het hoofd? Ik benader telefonisch een internist, die geen directe aanvullingen heeft op mijn differentiaaldiagnose. Griep en een reactie op cotrimoxazol acht hij echter onwaarschijnlijk, verder sluit hij nog niets uit. Hij adviseert een cotrimoxazoltherapie van in totaal twee weken en daarna een consult uroloog, wat me allemaal terecht lijkt. Sinds een week zijn er gelukkig geen mictieklachten meer en blijft de urine zonder afwijkingen. Als de koorts echter na die twee weken aanblijft, dient verder internistisch onderzoek te volgen.
Ik ben ook nog benieuwd naar de visie van een microbioloog op mijn koorts. De microbioloog vindt de UWI veroorzaakt door een Staphylococcus aureus wel opvallend en verontrustend, maar bij een bacteriëmie door deze bacterie hoor je inderdaad doodziek te zijn. Mijn recente vakantie in Kaapverdië lijkt haar geen reden voor deze koortsperiode. Zij zal mijn reservebloedbuisje langer bewaren en adviseert over twee weken een controle lab voor een gepaard serumonderzoek naar respiratoire infecties.

Metingenellende
De nieuw aangeschafte oorthermometer geeft metingen aan tussen 36,6 en 37,6. Dat is een flinke spreiding en bovendien gemiddeld 1,2 graad lager dan mijn rectaalmeting 15 minuten eerder. Heb ik de hele week overschatte temperaturen genoteerd? Zijn oorthermometers minder betrouwbaar of heb ik afwijkende gehoorgangen?
Dit laatste vraagt om een nadere analyse. Mijn vrouw is bereid dezelfde temperatuursonderzoeken te ondergaan. Bij haar tonen de metingen wél een vergelijkbaar resultaat. Conclusie: niet elke gehoorgang is geschikt voor een betrouwbare temperatuurmeting.

Dag 10 en dag 11
Dag 10, zaterdag, begin ik me iets beter te voelen en ook de eetlust komt terug. Ochtendtemperatuur 37,9; pols 70, volstrekt regulair. Ik besluit de paracetamolproef niet te starten en de natuurlijke temperatuurdaling af te wachten. Vanaf die middag tot en met dag 11 wisselt de temperatuur tussen normaal en subfebriel. Het nachtzweten blijft.

Dag 12
Na een klamme nacht is mijn temperatuur eindelijk blijvend normaal geworden. Vanmiddag ga ik herstarten met een spreekuur.

Afloop
Kort na mijn ziekteperiode volg ik in mijn praktijk twee patiënten (vrouw 68 en man 54) die ook bijna tien dagen onbegrepen koorts hebben. De klachten, onderzoeksbevindingen en labuitslagen zijn grotendeels vergelijkbaar met mijn ziekteverschijnselen. Zij herstellen zonder medische interventies. Navraag bij de lokale GG&GD leert dat er geen rapportage van soortgelijke patiënten in dezelfde tijdsperiode is.
Twee weken lang na het verdwijnen van de koorts voel ik me nog vermoeid. Na nog eens twee weken voel ik me eindelijk weer de oude, ook als actief sporter.
Nader uitgebreid serumonderzoek naar een respiratoire verwekker (via UMC Utrecht) drie weken na het eerste bloedonderzoek geeft geen verwekker aan. Een uiteindelijke diagnose van deze koortsperiode blijft dus uit. Onbevredigend, maar ik ben blij met het volledige herstel.

De vragen die blijven hangen zijn: hoever gaat je zelfbehandeling als (huis)arts, wanneer draag je de begeleiding over aan een collega? En voor specifiek dit geval: is het verantwoord om met geringe koorts door te werken? Zijn de beslissingen die je neemt bij 39 graden koorts voldoende betrouwbaar?
Hoe zouden mijn collega’s hun ziekteregie voeren?

Wil Bosboom, huisarts in De Meern
 
Correspondentieadres: wbosboom@wanadoo.nl; c.c. redactie@medischcontact.nl


De deskundige

Iedere arts zal weleens in de verleiding komen, zichzelf te behandelen. Waarom is dat toch niet verstandig? Allereerst praktisch: het lichamelijk onderzoek kan nooit volledig zijn, want hoe kun je alle longvelden goed ausculteren of bij jezelf een rectaal toucher doen? Ook zijn de gegevens die bij ‘zelfdokteren’ worden vergaard onsystematisch en onvolledig. De eigen medische voorkennis, zelf ingezet eerder beleid en andere (onbewuste) afwegingen geven een vertekend beeld van de aard en ernst van de ziekte.

We kennen dat van de kandidatenziekte, waarbij een medisch student denkt een ernstige ziekte te hebben. Bij ervaren artsen leidt dit vaak juist tot het tegenovergestelde: ernstige aandoeningen worden te laat opgemerkt, omdat vroege symptomen worden gebagatelliseerd. Wist deze huisarts niet dat meer dan één urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd bij een man volgens de huisartsrichtlijnen een verwijsindicatie voor nadere diagnostiek is? Bij consultatie zal de geconsulteerde collega waarschijnlijk (onbedoeld) selectief worden geïnformeerd en zal de patiënt-arts anders worden bevraagd dan wanneer het een andere patiënt betreft. Ten slotte ontbreekt bij zelfdokteren de vanzelfsprekende herevaluatie die in een vervolgconsult zit.

Het enige wat helpt, is een eigen, onafhankelijke huisarts te nemen en je over te geven aan je patiëntenrol. Een eigen huisarts zoeken, is echter voor veel artsen niet eenvoudig. Een wat ouder onderzoek van het Nivel laat zien dat ruim de helft van de huisartsen voor zichzelf weleens de hulp uitgesteld had.1 Een kwart daarvan was van mening dat een collega niets meer kon doen, een vijfde vond het vervelend een collega lastig te vallen en eveneens een vijfde zag pas na enige tijd in hulp nodig te hebben. In hetzelfde artikel staat dat de artsen zichzelf relatief vaak antibiotica, pijnstillers en slaapmiddelen voorschrijven.

Overigens moet een arts ook niet zijn eigen familieleden behandelen. In de KNMG-richtlijn over de geneeskundige behandelingsovereenkomst staat daarover: ‘De arts is dan niet in staat voldoende professionele distantie in acht te nemen.’2 Vanuit dezelfde overweging kan een arts ook zichzelf beter niet behandelen. Het is tijd voor Nederlandse richtlijnen over de arts als patiënt.

Prof. dr. Pim Assendelft, hoogleraar huisartsgeneeskunde LUMC

Voetnoten
1. Jonge PP de, Thijssen CM, Boendermaker PM. Zieke dokters anno 1998. Huisarts Wet 2002; 45: 8-10.
2. Richtlijn Niet aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.

Uw reacties

Wat vindt u van deze kwestie? Reageer hieronder.

Deze Kwestie verschijnt in week 39 in het blad met een selectie van de reacties en tevens het commentaar van een deskundige.

de kwestie koorts
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.