Voorzichtig
5 reactiesAcht jaar oud was ze, ingestuurd door de huisarts om een appendicitis uit te sluiten. Na labonderzoek werd een echo gemaakt. De chirurgen konden er geen appendicitis van maken, dus werd de kinderarts in consult gevraagd. Mijn diagnose was exacerbatie van al langer bestaande functionele buikpijn. Ze ging naar huis met een vervolgafspraak op onze poli. Ze hadden er wel de buik van vol, de patiënt en haar vader, na ruim drie uur rondhangen op de SEH. Het was een erg drukke avond geweest, met veel traumapatiënten.
De diagnose appendicitis acuta is, zeker bij kinderen, een lastige. Er zijn ernstige complicaties beschreven van een te laat herkende appendicitis. Daarom zijn we voorzichtig geworden. Anamnese en lichamelijk onderzoek geven vaak onvoldoende duidelijkheid, zeggen de (Amerikaanse) studies. De gouden standaard bij volwassenen is tegenwoordig de CT. Maar bij kinderen deinzen we terecht terug voor de hoge stralingsbelasting. Daar is de voorzichtige weg: lab en echo.
Voor die voorzichtigheid betalen we een prijs: deze kinderen zitten vaak erg lang op de SEH. De opbrengst van de voorzichtige benadering – minder gemiste appendices, minder complicaties – moeten we afwegen tegen de nadelen (ontevreden patiënten, veel aanvullend onderzoek dat niets of alleen onduidelijkheid oplevert). Welke prijs wil je betalen om een kleine kans op een zeldzame complicatie verder te verkleinen?
Ik denk dat de aanpak anders moet. Triëren door een arts met ervaring in het beoordelen van buiken bij kinderen. Alleen gericht verder onderzoek als er na anamnese en lichamelijk onderzoek een niet-pluisgevoel overblijft. De overige kinderen naar huis, met goede afspraken over follow-up. En dan onderzoeken hoeveel complicaties in deze groep ontstaan. Dat vraagt echter om een cultuuromslag. En dus om voorzichtig opereren.
Paul Brand, kinderarts
««« Veldwerk
moncler femme
http://www.doudoune-nouveau.com, hfpzhv@gmail.com
Voorzichtig
[url=http://www.doudoune-nouveau.com]moncler femme[/url]
H.J.M. de Kok
Chirurg np, AMSTERDAM
Bij het lezen van het ingezonden stuk "Voorzichtig" door kinderarts Paul Brand (MC 40/2011 : 2415 en het commentaar daarop door Kinderchirurg Hugo Heij (MC 41/2011 : 2722) vallen een aantal zaken op.
Coll. Brand zoekt de oplossing van het beschreven... probleem, speciaal bij kinderen, in triage zonder echo en zeker zonder CT. Bij onvoldoende bewijs van acute appendicitis gaat de patient direct na onderzoek naar huis met goede afspraken over follow up . Coll. Heij stelt dat wachten toch wel de moeite waard is en beveelt de richtlijnen aan van NVvH : wachten op de echo , waarbij dan automatisch een korte observatie op de SEH.
Bij deze overwegingen worden twee vragen niet gesteld : 1. aangaande de anamnese: niet alleen hoe hevig zijn de huidige acute klachten, maar ook : hoe hevig en hoe lang (weken , maanden , jaren?) was de voorgeschiedenis. 2. aangaande de therapie: hoeveel procent kans is er dat het kind van zijn chronische klachten, speciaal in de rechter onderbuik, afkomt door een semi-electieve (laparoscopische) appendectomie (80% volgens oa Lucien Leape en bewezen door Roumen cs1 ) tegenover een psychologische begeleiding (ongeveer geen).
Mijn oplossing voor het probleem zou daarom zijn : bij 'voldoende' klachten in onderzoek, maar vooral in de anamnese, al dan niet besluiten tot operatieve behandeling. Als tot operatie wordt besloten: zonder beeldvorming, spoedopname voor observatie en voor semi-electieve laparoscopische appendectomie de volgende dag. Bij niet 'voldoende' klachten naar huis, zoals coll. Brand voorstelt. De 10% complicatiekans is niet onderbouwd en valt onder 'loos dreigement'.
1. Roumen RM, Groenendijk RP, Sloots CE, Duthoi KE, Scheltinga MR, Bruijninckx CM. . Randomized clinical trial evaluating elective laparoscopic appendicectomy for chronic right lower-quadrant pain. Br J Surg. 2008 Feb;95(2):169-74.
Henk de Kok, chirurg np
Amsterdam
P.L.P. Brand
kinderarts, ZWOLLE
Collega Heij heeft natuurlijk gelijk dat je aan de hand van één casus het gebruik van een evidence-based richtlijn of het kwaliteitsbeleid niet moet verwerpen. Je moet als dokter wel bij elke casus je afvragen of de richtlijn van toepassing is op dez...e patiënt. Wanneer wordt buikpijn bij een kind "verdenking appendicitis?" Daarvoor is een klinisch oordeel van de arts nodig. In Nederland is dat doorgaans de huisarts, bij zelfverwijzers vaak een arts-assistent van de chirurgie of de SEH. In deze opleidingen is geen of slechts beperkte scholing in de kindergeneeskunde opgenomen, zodat de meeste kinderen met acute buikpijn als eerste worden beoordeeld door een dokter met weinig ervaring in het onderzoeken van de buik bij kinderen. Je kunt het die artsen niet kwalijk nemen als ze bij twijfel over hun eigen oordeel, of bij bezorgde ouders, het kind verwijzen naar de SEH. Waar ze dan dus conform de richtlijn onderzocht worden met beeldvorming enzovoorts. En dat duurt vaak lang, want op de SEH heeft de dienstdoende assistent het meestal druk met allerhande traumapatiënten.
Mijn pleidooi is daarom om die kinderen die met acute buikpijn op de SEH belanden te laten onderzoeken door degene die daar de meeste ervaring in heeft: de kinderarts. Laat de dienstdoende kinderarts de triage doen van kinderen met acute buikpijn. Mijn hypothese is dat dit leidt tot een snelle afhandeling van een groot aantal van deze patiënten op de SEH (want de kinderarts kan doorgaans na alleen anamnese en lichamelijk onderzoek een betrouwbare inschatting maken van de kans op een acute buik, beter dan een onervaren aios van een ander poortspecialisme) zonder dat hierdoor het aantal gemiste appendicitiden toeneemt. Die hypothese moet nog wel getoetst worden met onderzoek, natuurlijk. Dan kan het bij een update van de richtlijn meegenomen worden in de overwegingen.
P.L.P. Brand
kinderarts, ZWOLLE
Collega Heij heeft natuurlijk gelijk dat je aan de hand van één casus het gebruik van een evidence-based richtlijn of het kwaliteitsbeleid niet moet verwerpen. Je moet als dokter wel bij elke casus je afvragen of de richtlijn van toepassing is op dez...e patiënt. Wanneer wordt buikpijn bij een kind "verdenking appendicitis?" Daarvoor is een klinisch oordeel van de arts nodig. In Nederland is dat doorgaans de huisarts, bij zelfverwijzers vaak een arts-assistent van de chirurgie of de SEH. In deze opleidingen is geen of slechts beperkte scholing in de kindergeneeskunde opgenomen, zodat de meeste kinderen met acute buikpijn als eerste worden beoordeeld door een dokter met weinig ervaring in het onderzoeken van de buik bij kinderen. Je kunt het die artsen niet kwalijk nemen als ze bij twijfel over hun eigen oordeel, of bij bezorgde ouders, het kind verwijzen naar de SEH. Waar ze dan dus conform de richtlijn onderzocht worden met beeldvorming enzovoorts. En dat duurt vaak lang, want op de SEH heeft de dienstdoende assistent het meestal druk met allerhande traumapatiënten.
Mijn pleidooi is daarom om die kinderen die met acute buikpijn op de SEH belanden te laten onderzoeken door degene die daar de meeste ervaring in heeft: de kinderarts. Laat de dienstdoende kinderarts de triage doen van kinderen met acute buikpijn. Mijn hypothese is dat dit leidt tot een snelle afhandeling van een groot aantal van deze patiënten op de SEH (want de kinderarts kan doorgaans na alleen anamnese en lichamelijk onderzoek een betrouwbare inschatting maken van de kans op een acute buik, beter dan een onervaren aios van een ander poortspecialisme) zonder dat hierdoor het aantal gemiste appendicitiden toeneemt. Die hypothese moet nog wel getoetst worden met onderzoek, natuurlijk. Dan kan het bij een update van de richtlijn meegenomen worden in de overwegingen.
Hugo Heij
Kinderchirurg, Amsterdam
Kinderarts Paul Brand beschrijft een 8-jarig meisje dat met buikpijn drie uur op de SEH heeft ‘rondgehangen’. Het gebruik van beeldvormend onderzoek bij verdenking op acute appendicitis is conform de richtlijn Acute Appendicitis van de OMS en de Nede...rlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). De tijd dat dit meisje meegenomen zou zijn naar de operatiekamer voor een wisselsnede onder het motto when in doubt, take it out, ligt nog niet zo ver achter ons. Gemiddeld 15 procent van de verwijderde appendices was niet ontstoken in deze pre-beeldvormingtijd, ook in Nederland. Dan zou zij bovendien enkele dagen in plaats van drie uur in het ziekenhuis zijn gebleven, met 10 procent kans op complicaties. Echografie beperkt niet alleen de kans op het missen van de appendicitis maar bespaart ook onnodige operaties.
Het triëren van buiken van kinderen is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Zowel chirurgen als kinderartsen in algemene ziekenhuizen krijgen hiertoe steeds minder gelegenheid. De algemeen chirurg die regelmatig kinderen ziet, sterft langzaam uit. Of de SEH-arts deze expertise wel zal ontwikkelen, valt nog te bezien want er is naast kennis en kunde ook veel exposure voor nodig. Het ideaalbeeld van de ervaren arts die altijd beschikbaar is om alle kinderen met buikpijn op de SEH te beoordelen, is een utopie.
Kortom, in plaats van aan de hand van een casus uitspraken te doen over het huidige beleid, is het beter om eerst in kaart te brengen hoe groot het probleem is en te zoeken naar reëele oplossingen. Concentratie van SEH-posten staat ter discussie. Grotere aantallen kinderen bieden wel meer exposure maar practice alone does not make perfect, daar is ook kwaliteitsbeleid voor nodig.
Dat kwaliteitsbeleid is vastgelegd in de notitie van de NVvH, NVK en Nederlandse Vereniging voor anesthe
siologie over chirurgie bij kinderen
in algemene ziekenhuizen. Implementatie hiervan is een dringende zaak.