Verspilling - Marcel Levi
6 reactiesHet door de bewindslieden Schippers en Van Rijn geopende meldpunt voor verspilling in de zorg heeft in korte tijd meer dan 15.000 reacties opgeleverd. Daarvan komt 25 procent van zorgverleners zelf. Kennelijk willen ook veel dokters en verpleegkundigen zorgvuldig met geld voor gezondheidszorg omgaan. Dit past bij een internationale trend: de American Board of Internal Medicine timmert al een tijdje stevig aan de weg met haar Choosing wisely campaign waarin onder andere lijstjes worden aangelegd van dikwijls zinloze laboratoriumbepalingen (denk aan PSA, NT-proBNP en zo verder) en interventies (zoals rugoperaties en tonsillectomie). In veel editorials van leidende tijdschriften wordt aangegeven dat dokters als captains of the healthcare ship extreem belangrijk zijn om verspilling in de gezondheidszorg tegen te gaan en dat het onethisch is als arts om niet te strijden tegen verspilling, omdat dit de financiering van zorg voor patiënten die dit nodig hebben bedreigt.
Maar ook weer niet alle dokters hebben het gevoel dat ze hier een essentiële rol bij spelen. Onlangs werd in JAMA beschreven dat slechts een derde van de dokters meent dat ze een verantwoordelijkheid hebben voor de kosten van de gezondheidszorg en daarbij meer een taak weggelegd zien voor zorgverzekeraars, politiek, ziekenhuisbestuurders en farmaceutische bedrijven. Dat is natuurlijk totale flauwekul, want als er één groep is die onzinnige, overbodige en overtollige zorg kan stoppen dan is dat wel die van de dokters. Waarom vragen artsen in Nederland per jaar tienduizenden buikoverzichtsfoto’s aan, terwijl uitstekend Nederlands onderzoek heeft getoond dat dit een volledig betekenisloos onderzoek is bij acute buikklachten? Waarom moet mijn patiënt die ik al jaren behandel voor chronische nierinsufficiëntie, hartfalen, COPD en diabetes voor een liesbreukoperatie in het naburige ziekenhuis preoperatief naar de cardioloog (plus echo), longarts (plus longfunctie), internist-diabetoloog (plus verpleegkundige) en nefroloog (plus uitgebreid lab) terwijl alle informatie gewoon – gratis – in mijn jaarlijkse briefje aan de huisarts te vinden is? Het door de actieve Amsterdamse huisartsenkring georganiseerde initiatief Dappere Dokters leverde in één drukbezochte avond van huisartsen en specialisten al tientallen goede ideeën op om de gezondheidszorg beter, efficiënter, slimmer en goedkoper te organiseren.
Ideeën genoeg, maar waarom zijn dokters dan soms zo laconiek om verspilling tegen te gaan? Soms is het onwetendheid over wat iets kost, al was het alleen maar omdat er in ons mallotige financieringssysteem een totale mismatch is tussen de kosten en het tarief dat daartegenover staat. Inderdaad tonen studies dat als de prijs bekend is, er spaarzamer wordt aangevraagd. Soms is het defensief gedrag, uit angst om iets te missen, hoe onwaarschijnlijk ook, vandaar ook de roep om Dappere Dokters. Ten slotte spelen gewoonte en gemakzucht mogelijk een rol en dikwijls een totaal gebrek aan enige prikkel om economisch te werk te gaan.
Naast het inventariseren van problemen via het meldpunt kunnen de bewindslieden van VWS dus met eenvoudige maatregelen al tegen verspilling optreden. Kweek bewustzijn bij gezondheidszorgprofessionals over wat dingen (werkelijk) kosten, zorg voor prikkels in het systeem waarbij verspilling actief wordt tegengegaan en laat verzekeraars stoppen met het vergoeden van onzinnige, overbodige en overtollige zorg.
Marcel Levi is internist en bestuursvoorzitter van het AMC
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
Dr. E.J.J.M. Theunissen
Voorzitter Nederlandse KNO Vereniging,
Amandelen knippen heeft wel degelijk zin.
In zijn column over verspilling in de zorg houdt collega Levi een pleidooi voor het stoppen van onzinnige, overbodige en overtollige zorg.
Ieder weldenkend mens zal maatregelen tegen verspilling toejuichen.... We dienen echter wel de juiste voorbeelden te hanteren wanneer we pleidooien hiervoor over de bühne proberen te krijgen. Het pleidooi van Levi gaat mank bij het aanhalen van tonsillectomie als een voorbeeld van een zinloze interventie.
Wie suggereert dat neus- en keeloperaties te pas en te onpas worden uitgevoerd, gaat voorbij aan het feit dat in de praktijk al jarenlang bij milde aandoeningen geen amandelen worden verwijderd. Toegegeven, in het verleden werden neus- en keelamandelen veel vaker verwijderd. Dat werd gedaan op basis van de toenmalige stand van de wetenschap. Nieuw onderzoek heeft geleid tot een andere aanpak. De richtlijn die op onderzoek volgde, heeft geleid tot duidelijke afname van het aantal neus- en keeloperaties.
Of dat nog minder kan? Mogelijk, maar niet met de botte bijl. De KNO-vereniging hanteert een kwaliteitscyclus om de behandeling steeds te laten sporen met de meest recente wetenschappelijke bevindingen. Wij voegen hier aan toe dat de KNO vereniging met succes werkt aan het verkrijgen van betrouwbare informatie over de uitkomsten van zorg, die KNO artsen de kans geeft hun handelen te spiegelen en zullen helpen de KNO zorg voor patiënten verder te verbeteren.
Neus- of keelamandelen verwijderen heeft wel degelijk zin. Sterker, in de gevallen waarin ze worden uitgevoerd zijn de ingrepen noodzakelijk. Beweren dat amandelen knippen een zinloze interventie is, is ongefundeerd en ondermijnt het vertrouwen van patiënten in de dokter. Nog kwalijker zou het zijn als door het aanhalen van onjuiste voorbeelden verkeerde beleidsbeslissingen worden genomen, waardoor patiënten de zorg mislopen die zij nodig hebben.
Marcel Levi
internist, AMSTERDAM
Beste collega Stammen, het gaat om het artikel: Views of US physicians about controlling health care costs.door: Tilburt JC, Wynia MK, Sheeler RD, Thorsteinsdottir B, James KM, Egginton JS,in: JAMA. 2013 Jul 24;310(4):380-8. Ik kan u een PDF van het... artikel sturen als u mij even mij uw e-mail adres stuurt (m.m.levi@amc.uva.nl).
Lorette Stammen
Basisarts, Maastricht
In het artikel wordt verwezen naar een recent JAMA artikel: "Onlangs werd in JAMA beschreven dat slechts een derde van de dokters meent dat ze een verantwoordelijkheid hebben voor de kosten van de gezondheidszorg..." Ik ben op zoek naar dit artikel e...n hoop dat iemand mij meer informatie over dit onderzoek kan verschaffen. Bij voorbaat dank.
J.B.E. Hulshof
GGZ-arts, WOLFHEZE
Een belangrijke oorzaak van verspilling van medicijnen is dat ze voor te lange tijd worden voorgeschreven. Dat vereist andere werkwijzen van artsen. Vervolgens worden veel medicijnen niet door de patiënten geslikt maar blijven in de medicijnkast staa...n of gaan uiteindelijk retour apotheek ter vernietiging. Dit vereist een extra bijbetaling per receptregel door de patiënt, zodat daar ook een financiële prikkel komt te liggen om niet zo maar voorgeschreven geneesmiddelen bij de apotheek op te halen en er vervolgens niets mee te doen. (Tegenprestatie: premiedaling!) Ook zou er nog eens kritisch moeten worden gekeken naar de vervaldatum die standaard bij elk chargenummer van elk medicament komt te staan. Waarop zijn die data gebaseerd? Hoeveel geneesmiddelen gaan hierdoor ongebruikt naar de verbrandingsoven in plaats van dat ze nog kunnen worden voorgeschreven en verstrekt? Ook creatief nadenken over terugname en opnieuw distribueren van geneesmiddelen die binnen ziekenhuizen worden voorgeschreven, maar uiteindelijk niet door de betreffende patiënt worden gebruikt, kan besparingen opleveren.
En o ja, collega De Vries Lentsch: als we alleen kijken naar de millieu-effecten, dan is het waarschijnlijk beter om medicijnen meteen af te voeren naar de verbrandingsovens, want als ze door een patiënt worden gebruikt dan komen ze in de uitscheidingsproducten van de patiënt toch weer in het millieu terecht...
W.J. Duits
Bedrijfsarts, HOUTEN
Het beeld in de tijd is dat het kennisniveau onder artsen dramatisch is gedaald. Er lijkt sprake te zijn van een gebrek aan overzicht over de hele mens. Kennisgebrek leidt tot onzekerheid en onzekerheid tot onnodige handelingen. Het is een trend die ...m.i. al jaren aan de gang is, door de toenemende specialisatie van artsen, lijkt de kennis over de gehele patient te zijn verdwenen. Ook de wordt de invloed van gedrag en beleving van patienten onderschat en worden psychodynamische processen onderschat of te veel overgelaten aan psychologen, die op hun beurt weer niet de relatie kunnen leggen met de lichamelijke klachten. M.i. moeten er weer meer breed opgeleide artsen komen, m.n. geschoold in de klinische geneeskunde, maar ook met een gedegen psychologische scholing.
R. de Vries Lentsch
huisarts, LELYSTAD
de verspilling door het weggooien van medicijnen zou mi een goede stap zijn , ook uit milieuoogpunt , misschien kunnen de gemeenten nier een rol in spelen?