Tunnel
16 reactiesIn menig doktershoofd zit dit rijtje: anamnese – nader onderzoek – diagnose – therapie. Pijn in de lies – X-check – coxartrose – totale heup. Ja, soms loopt het als een trein. Of deze: hoesten, koorts, benauwd – auscultatie – pneumonie – antibiotica. Het rijtje aan het eind waarvan de pneumonie opduikt is uitermate dubieus. Zwakke schakels zijn de auscultatie (notoir onbetrouwbaar) en de antibiotica (blind gegeven). En nee, het wordt er niet beter op met een X-thorax. Het wordt nog wonderlijker bij de urineweginfectie. De anamnese bij ouderen bestaat hier niet zelden uit de observatie ‘dat ze anders dan anders is’. Dan volgt, bij wijze van nader onderzoek, de ‘dipstickreflex’. Die stick is weinig meer dan een wichelroede bij de zoektocht naar een urineweginfectie. De therapie bestaat ook hier uit antibiotica, veelal blind gekozen.
In het NTvG van 3 januari jl. werd het rijtje nog eens in al zijn vergeefsheid neergezet. Het ging zeer grondig over lagerugpijn, met de nadere omschrijving: aspecifieke lagerugpijn, dat wil zeggen: geen aanwijzingen voor belangrijke onderliggende pathologie. De anamnese is hier duidelijk. In het artikel somt men op welke vormen van nader onderzoek weinig zin hebben: lichamelijk onderzoek – X-foto – CT-scan – MRI. ‘Weinig’ is het gangbare eufemisme voor ‘geen’. Vervolgens welke ‘therapieën’ ‘weinig’ zin hebben: oefentherapie – osteopathie – podotherapie – antidepressiva – anti-epileptica – acupunctuur – benzodiazepines – inlegzooltjes – manueel therapeut – zenuwblokkade – chiropraxie – discusprothese – spondylodese. Pijnstillers moet je eigenlijk vermijden. Opioïden liever niet eens aan denken.
Ik dacht dat de oorzaak van lagerugpijn evolutionair was
Het is al met al een ontmoedigende opsomming, omdat u waarschijnlijk ook wel patiënten kent die deze rij meerdere malen hebben afgewerkt, met ‘weinig’ resultaat. Lourdes wordt niet genoemd bij de ‘therapieën’. De biologie evenmin. Kleine omissie? Artsen denken niet graag biologisch, wij zijn immers ingehuurd om het darwinistische sterven te saboteren. Maar ik dacht dat de oorzaak van aspecifieke lagerugpijn evolutionair was. We hadden nooit rechtop moeten gaan lopen. Dan was de lumbale lordose nooit tot zo’n fatale kromming geworden waar te veel gewicht op rust. En dan hadden we ook geen spataderen gehad. Tot zover het als-dan-praatje.
Uit zo’n rij van medische capriolen rond lagerugpijn mag je concluderen dat het allemaal wordt toegepast. Ik had niet zo lang geleden te maken met een man die gedurende vijftig jaar heen en weer gestuurd werd in deze tunnel. Toen hij aan het eind van de rit – met nog altijd die pijn in zijn rug – om een einde aan zijn leven vroeg, wilde zijn arts eerst een consult bij de orthopeed, de pijnpoli, de neurochirurg en de reumatoloog. Terug de tunnel in. Ik snap niet goed hoe dat zit, dat we ons dan blijven vastklampen aan het rijtje, al levert het weinig = niets op.
Bij een blik op de medische geschiedenis vraag je je vaak af: waarom gingen ze ermee door terwijl het niets opleverde? Het antwoord vind je deels in onze eigen ‘therapeutische’ inspanningen.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Göbel: En zoals ik ook wel vaker gezegd heb, het doen van toekomstvoorspellingen is niet iets wat ik vaak doen, maar ik geef u op een briefje, als de huisartsen de 24-uurs zorg loslaten en overlaten aan de ziekenhuizen is dat het einde van de huisar...tsgeneeskunde zoals we die nu kennen. Voorzover het vak nu nog te redden is...
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Göbel: Ik had er natuurlijk bij moeten zetten: "De goeden niet te na gesproken". Bij deze dan alsnog. Als ik uw relaas zo lees, hoeft u zich helemaal niet aangesproken te voelen. Maar ik vrees dat huisartsen als u een uitstervend ras zijn, zoals ook... Bart Bruijn al heeft eens geschreven.
Dat de huisartsgeneeskunde een essentieel onderdeel is van de geneeskunde is en van groot maatschappelijk belang staat buiten kijf. En dat de huisarts veel goedkoper werkt dan wij dan het ziekenhuis behoeft helemaal geen betoog. Maar de vraag is hoe lang dat nog zo blijft. Als er steeds meer mensen zijn die helemaal geen huisarts kunnen krijgen, en soms weken moeten wachten op een afspraak gaat het niet goed. En als praktijkhouders geen opvolgers kunnen krijgen, maar alleen waarnemers en HIDHA's gaat het zeker niet goed. En de praktijkhouders die ik spreek zijn het systeem meer dan zat, en voor sommigen zien het helemaal niet meer zitten en verlaten het vak. Niet zelden de meest gedreven mensen.
Dat 10 minuten voor een consult veel te kort is, heb ik ook al meerdere keren betoogd. Maar het lukt jullie blijkbaar niet om dit te veranderen. Terwijl dit heel hard nodig is om goede zorg te blijven leveren. Waarom blijven de huisartsen dit dan toch doen?
En natuurlijk zie ik vooral verwijzing van de zwakke broeders en zusters, en niet de mensen van de huisartsen die hun werk wel naar behoren doen. Maar naar aanleiding van mijn artikel in het verleden heb ik veel huisartsen zelf gesproken en als ik ze de verwijzingen schetste was een groot deel van hen ook verbijsterd waarbij men zich plaatsvervangend schaamden voor hun collega's. Ik schat dat zo gemiddeld de helft van de verwijzingen prima door de huisarts zelf afgehandeld had kunnen worden. En echt, ik ben niet de enige die er zo over denkt. Maar zoals wel vaker, zeg ik hardop wat anderen alleen maar denken omwille van de lieve vrede.
Arjen Göbel
Huisarts, Amstelveen
Wauw, collega, je hebt echt geen hoge pet op van huisartsen?! In de tuin des Heeren groeien rare peren dus er zullen ongetwijfeld bijzondere exemplaren rondlopen. Maar dat geldt voor neurologen dus ook.
Ik leid inmiddels mijn 18e aios huisartsgenees...kunde op en die zijn allemaal intelligent, toegewijd en kritisch op zichzelf maar bewaken hun grenzen beter dan wij. Ze hebben goede kennis, leggen alles goed vast, communiceren goed en nemen verantwoordelijkheid.
95% van de patiënten die wij zien, zie jij niet. Dat lossen we allemaal zelf op. Bij de patiënten die we doorsturen zit vast wel eens wat kaf tussen het koren. Maar durf je nou echt te beweren dat je alleen maar onzin van ons ziet? Dat verwijzingen soms geen schoonheidsprijs verdienen komt door de tijdsdruk en de veranderende maatschappij, waarin nog steeds wordt verwacht dat we binnen tien minuten een gesprek voeren, lichamelijk onderzoek doen en alles goed opschrijven. Ondoenlijk.
Maar het beeld dat jij nu schetst van een huisartsgeneeskunde die op zijn gat ligt en dat huisartsen ongezien MRI's aanvragen, patiënten niet nakijken en dat dat misschien komt doordat veel vrouwen dit vak beoefenen is - excusez - lulkoek.
De huisartsgeneeskunde is een essentieel en zeer goed functionerend onderdeel van de gezondheidszorg, kost 3,2 miljard op een totaal van 100 miljard (inclusief de ANW zorg) en lost 90% van de gezondheidsproblemen op. Dus wat zit je nou te brommen?
Ik ga zo meteen naar mijn stervende jonge patiënt toe die ik van diagnose tot graf begeleid met behulp van de wijkverpleging. Met pompjes, infusen, stervensbegeleiding, familiegesprekken. Dat doe ik tussen mijn spreekuren door, waarin ik vandaag 25 verschillende aandoeningen behandeld heb, van een ernstige niersteenaanval tot niks bijzonders. Er hebben mensen gevloekt en gehuild, één omdat ze haar slokdarmcarcinoom zat is. Ik heb de neussonde verwijderd en samen met haar een plan gemaakt.
Dit ken jij blijkbaar allemaal niet van ons.
Vr groet Arjen Göbel
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Göbel:
https://www.linda.nl/nieuws/binnenland/tekort-huisartsen-patientenstops/
Het gaat heel goed met de huisartsgeneeskunde, toch?
De geschiedenis zal leren hoe de Overheid, de Zorgverzekeraars, de NZa èn ook de huisartsen zelf hun vakge...bied om zeep hielpen. En hoe heel veel mensen hier last van en mee gaan krijgen. Het is niet vijf voor twaalf, maar al ruim over twaalf.
Enne... Het zal wel weer wat boosheid veroorzaken, maar ik zeg het toch maar. Ik heb in mijn opleiding heel vaak de mooie praatjes aan moeten horen hoe goed het was dat er steeds meer vrouwen in de geneeskunde werkzaam zijn. Het zijn betere communicators, hebben meer empathie, kunnen meer dingen tegelijk en zijn beter in staat om samen te werken. Wat een zegen, al die vrouwen...
Laat nu de huisartsgeneeskunde hèt vakgebied zijn met verreweg het hoogste percentage vrouwen. Associatie of causaliteit, u mag het zeggen...
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Göbel: Probeer ik te imponeren met moeilijke diagnoses? Dan heeft u niet heel goed gelezen. Volgens mij heb ik er geen een genoemd. De diagnoses die ik noemde hadden allemaal door de huisarts gesteld kunnen worden, en staan vrijwel zonder uitzonderi...ng in het boek: "Kleine Kwalen in de Huisartspraktijk". Daar verwijs ik wel eens naar...
Niet dat het mij nog iets uitmaakt. Simpele diagnose, simpele verwijzing naar de juiste specialist, en weer verlaat een tevreden klant het pand. Het kost mij nauwelijks tijd of moeite en mijn spreekuur schiet er lekker mee op. Als er alleen maar complexe gevallen op het spreekuur komen wordt het veel te laat.
Een collega van mij las mijn commentaar en zei:"Ik denk het, jij schrijft het".
Nee, het gaat niet goed met de huisartsgeneeskunde, en met de verwijzingen zit het niet snor, hoe zeer u zich zelf dat ook wijs probeert te maken. De huisartsgeneeskunde kraakt in haar voegen, praktijkhouders vinden geen opvolgers, alleen nog maar waarnemers en HIDHA's.
En eerlijk gezegd, wat ik af en toe van waarnemers zie, bezorgt me licht hysterische lachbuien. Van die typjes die nog een of twee dagen een beetje bijbeunen om de registratie te behouden, geen enkele band met patiënten hebben, laat staan enige achtergrondkennis van hun patiënten.
Dezelfde collega van hierboven zei naar aanleiding daarvan: "Dan ga ik naar huis, en probeer me zelf in slaap te huilen."
De huisarts zoals we die kenden, iemand die zijn pappenheimers kende, die met ze in gesprek ging als hij dacht dat er "een andere probleem achter de klacht" zat, iemand die alle kleine kwalen zelf oploste en bij twijfel in de telefoon klom om even te overleggen, is een uitstervend ras. Das war einmal.
De moderne huisarts blijft achter het bureau zitten, kijkt patiënt niet na, ook niet als dat wel heel nuttig is, vraagt een MRI aan en verwijst patiënt naar de medisch specialist. En graaft daarmee driftig verder aan het graf van de huisartsgeneeskunde.
Arjen Göbel
Huisarts, Amstelveen
Beste Collega GJ Bonte,
Wat reageert u nou toch met een volstrekt gebrek aan relativering? Kom kom. De column van Bert Keijzer had een mooi relativerend karakter en ik deed daar in mijn reactie ook aan mee. Dat kan geen kwaad in deze tijd van tech...nocratische geneeskunde. Uw reactie doet vervolgens precies wat niet zou moeten, namelijk het tenietdoen van een broodnodig relativerend perspectief. U probeert te imponeren met moeilijke diagnoses om te onderschrijven dat wij huisartsen dat allemaal niet weten en daarom de specialist nodig hebben. Er is niemand die beweert dat specialisten niet nodig zijn, maar het valt me wel op dat er vaak leuke en dure diagnoses gesteld worden maar dat de patiënt vervolgens met precies dezelfde klacht weer bij mij komt om het op te lossen (want dat had de specialist gezegd.) Dus wie heeft wie nou nodig?
U schrijft:
"Ik heb er net weer een dag opzitten op het Groot Orthopedisch-Radiologische-Orthopedisch-Huisarts- en soms ook een beetje Neurologisch Spreekuur. Wat doe ik als neuroloog toch allemaal?"
Hadden die mensen dan niet door jullie selectieproces naar de orthopeed resp. radioloog gestuurd moeten worden als dat blijkbaar zo voor de hand ligt? Heb dan de moed om op grond van de verwijstekst de patiënt ongezien terug te sturen. En onderschrijf je hiermee juist niet wat ik bedoel met: zoveel bijzonders komt er niet uit bij de specialist?
Ik probeer die 100 miljard te verklaren.
Als je eens wist hoeveel mensen er niét naar u worden gestuurd met soortgelijke klachten. Die lossen we als huisarts zelf op. De kleine rest gaat wel naar u omdat we er om allerlei redenen niet uitkomen. Door alle op de patiënt losgelaten techniek stijgen de kosten jaarlijks met 5 miljard.
De verwijsteksten die u noemt verdienen inderdaad geen schoonheidsprijs, maar ik weet zeker dat dat een cynische bloemlezing is want meestal zit het daarmee wel snor want er wordt met grote zorgvuldigheid gewerkt. Dus u moet niet overdrijven.
Vriendelijke groet Arjen Göbel
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Göbel: Och, ik zou het bijna vergeten, ik leg ook nog aan patiënten uit dat de hernia in de nek of onderrug op de door de huisarts aangevraagde MRI van de cervicale of lumbale wervelkolom, niets te maken heeft met de klachten van de schouder of de h...eup. Maar ook dat wist u vast al, toch?
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Göbel: Als u toch al weet wat patiënt mankeert, waarom dan nog verwijzen? Ik moet wel een beetje gniffelen over uw commentaar. Ik heb nog al eens de indruk dat mijn diagnosen voor de huisarts als donderslag bij heldere hemel komen.
Ik heb er net... weer een dag opzitten op het Groot Orthopedisch-Radiologische-Orthopedisch-Huisarts- en soms ook een beetje Neurologisch Spreekuur. Wat doe ik toch allemaal?
Nou, ik diagnosticeer carpale tunnel syndroompjes, door de huisarts op de meest vreemde beschrijvingen en niet zelden bijzonder exotisch omschreven vraagstellingen. Een bloemlezing van de laatste week: Pijn en prikkelingen in de onderarmen, centrale oorzaak? Of bij een boomchirurg die voor het eerst weer veel met de kettingzaag had gewerkt: Pijn in de armen, radiculair? Of wat te denken van: Doof gevoel in de armen en handen, mogelijk SOLK. Maar als ik u begrijp, had u dit allemaal wel geweten toch?
Hier en daar weer wat subacromiale pijnsyndromen, uitgescholden voor een radiculair syndroom of een thoracic outlet, alleen de laatste twee dagen al een stuk of vier. En vanzelfsprekend een trochanterisch pijnsyndroom uitgescholden voor een lumbaal radiculair syndroom. Maar dat wist u allemaal al, toch?
En de uitsmijter was vandaag een dame die matig Nederlands sprak en nogal moeilijk liep. Volgens de huisarts had ze een "doof gevoel" in de handen en voeten, en waarempel, dat zei ze zelf ook en ook haar dochter. Helaas bleek patiënte taalkundig het onderscheid niet te kunnen maken tussen "pijn" en "een doof gevoel" en haar dochter ook niet. Aan de handen een carpaal tunnel syndroom, en aan de voeten, jawel, hielspoor!
Enne... Help me dan ook even bij een inspanningsgebonden ptosis van een oog zonder bijkomende verschijnselen. En een scotoom in een oog bij een patient met een antifosfolipidensyndroom, waar de oogarts in het oogziekenhuis geen verklaring weet. Dat scheelt mij het nodige zoekwerk in handboeken en literatuur.
En u wist het allemaal toch al!
Nicole de Smet
huisarts, Gouda
@A.Göbel.
Mooi verwoord en helemaal mee eens.
Arjen Göbel
Huisarts, Amstelveen
Dokters zijn de helft van de tijd bezig met het uitsluiten van kanker die er niet is en de andere helft met het uitleggen waarom 'niets doen' de beste optie is.
Hoe onterecht is het beeld dat de buitenwereld desondanks van de geneeskunde heeft: mens...en in witte jassen met een aura van heb-ik-jou-daar, naast glimmende apparaten waar u in gaat of die in u gaan. Bij ons bent u op de goede plaats. Een beeld dat suggereert dat iemand die zegt dat 'niets doen de beste optie is' een onkundige sukkel is. Terwijl één ding als een paal boven water staat: We kunnen helemaal niet zo veel en zijn daar niet al te eerlijk in, om over commercie nog maar te zwijgen.
Als ik iemand naar de pijnpoli stuur met enorme pijnen is er eerst gezeik over het diagnostisch traject dat al dan niet afgelegd is, en vervolgens komt iemand na een tweeduizend euro kostende onderzoekstunnel thuis met een paracetamolschema en een TENS apparaatje, wat nog minder effect heeft dan de druppels van Dr. Vogel die hij al nam. Dat had ik - maar dan voor 9 euro - ook kunnen verzinnen.
Ik maak het zelden (eufemisme voor nooit) mee dat er bij de specialist iets uitkomt wat we niet al dachten. Vaak komen patiënten terug met de mededeling dat het gelukkig geen kanker is (want dat kunnen we als de beste: onderzoek doen en zeggen dat het geen kanker is). Maar dat iemand nog steeds dezelfde klachten heeft als vóór de glimmende MRI scan, wordt vergeten. Als de patiënt bij mij terugkomt omdat de specialist zegt dat hij voor verdere behandeling 'terug moet naar de huisarts' breekt helemaal de klomp en vraag ik me af waar we mee bezig zijn.
Je moet als dokter sterk in je schoenen staan om te durven zeggen dat er geen behandelopties zijn (bijvoorbeeld bij ernstige winterhanden), of dat bij een HNP eerst enkele maanden 'afgewacht' moet worden. Ik onderwijs mijn aios' verschillende manieren om dit te verwoorden. 'Afwachten' klinkt niet prettig. 'De tijd als diagnostisch instrument gebruiken' wél. Het blijft een uitdaging.
G K Mitrasing
Huisarts, Amsterdam
Dit heeft vooral te maken met mythevorming en het niet weten wat je doen moet; nog het best te benaderen vanuit psychologische wijze.
Mensen construeren troostrijke illusies voor moeilijk verdraagbare realiteiten en zo’n illusie werkt alleen maar a...ls ze niet als illusie wordt herkend. Als iemand zegt "Ik weet ook wel dat het allemaal hersenspinsels zijn": dan werkt de illusie niet meer.
Vroeger gaf je mensen een stevig pak slaag om de duivel uit de "gek" te bannen. Zal me niet verbazen als dit destijds ook met George III gebeurde.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Keuter: Mijn idee! Enige bescheidenheid kunnen wij medisch specialisten best gebruiken over wat wij denken te kunnen en vooral over wat wij niet kunnen betekenen voor patiënten.
Maar een opmerking lijkt mij wel op zijn plaats...
Het komt nog...al eens voor dat ik gebeld wordt door een verpleeghuisarts over een oude baas of een oud besje van tegen de 100, zoals die bijvoorbeeld verward op de grond worden aangetroffen maar wel zonder hoofdwond, met de vraag van de verpleeghuisarts of ik een subduraal hematoom uit wil sluiten, en patiënt blijkt vervolgens bijvoorbeeld 2 liter blaasretentie te hebben, waarbij de verwardheid en onrust spontaan verdwijnt na het inbrengen van een katheder.
Meestal vraag ik wat de betreffende verpleeghuisarts denkt te willen bereiken met het uitsluiten van een subduraal hematoom, en is mijn volgende vraag of Petrus patiënten niet meer zonder diagnose accepteert, terwijl hij dat toch eeuwenlang wel deed? Mijn volgende opmerking is dan dat men wellicht boven ook wat last heeft van de registratie- en administratiedruk?
Op die momenten vraag ik me wel eens af of de verpleeghuisarts niet zelf de tunnel wat beter moet bewaken...
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Keuter: Mijn idee! Enige bescheidenheid kunnen wij medisch specialisten best gebruiken over wat wij denken te kunnen en vooral over wat wij niet kunnen betekenen voor patiënten.
Maar een opmerking lijkt mij wel op zijn plaats...
Het komt nog...al eens voor dat ik gebeld wordt door een verpleeghuisarts over een oude baas of een oud besje van tegen de 100, zoals die bijvoorbeeld verward op de grond worden aangetroffen maar wel zonder hoofdwond, met de vraag van de verpleeghuisarts of ik een subduraal hematoom uit wil sluiten, en patiënt blijkt vervolgens bijvoorbeeld 2 liter blaasretentie te hebben, waarbij de verwardheid en onrust spontaan verdwijnt na het inbrengen van een katheder.
Meestal vraag ik wat de betreffende verpleeghuisarts denkt te willen bereiken met het uitsluiten van een subduraal hematoom, en is mijn volgende vraag of Petrus patiënten niet meer zonder diagnose accepteert, terwijl hij dat toch eeuwenlang wel deed? Mijn volgende opmerking is dan dat men wellicht boven ook wat last heeft van de registratie- en administratiedruk?
Op die momenten vraag ik me wel eens af of de verpleeghuisarts niet zelf de tunnel wat beter moet bewaken...
Emile Keuter
Neuroloog, Aruba
Briljante column. Wie dit niet leest is gek. Upgraden niet nodig hoor. Goed zo
maren van waalwijk
Specialist ouderengeneeskunde, breda
Beste Collega, Beste Bert Keizer
Sta mij toe deze -enigszins zure- column te upgraden naar een promo-praatje voor ons vak ?? Want in het verpleeghuis is het natuurlijk makkelijk praten achteraf. De patiënten die tot bij ons zijn geraakt hebben de ...door jou beschreven rijtjes op zijn minst ongunstig doorlopen, ondanks vele therapeutische inspanningen zoals je het zelf noemt. Gelukkig nemen ze -naast de nodige beperkingen- ook een schat aan informatie het verpleeghuis mee naar binnen:
Een legio specialistenbrieven met geslaagde en minder geslaagde behandelingen, een heel leven in X-ray, lab uitslagen meedeinend met alle goede en minder goede perioden…. En dan niet te vergeten de patiënt zelf die maar al te graag verteld over welke behandelingen nou echt effect hadden en welke niet. Of nog mooier, welke dokters ze altijd dankbaar bleven en helaas welke ook niet.
Kortom, een schat aan informatie wandelt gratis door de voordeur naar binnen. Ik hoop dat het ons lukt (en we zijn al goed op weg) om deze unieke mensenlevens te vatten in een passend study design; dan ben ik de eerste die wil promoveren. Tot die tijd geniet ik van elke unieke casus die bij ons binnen komt en zit ik op de eerste rij als een bewoner iets kwijt wil over zijn voorgeschiedenis :)
Met vriendelijke groet,
Een pas afgestudeerde collega,
Maren van Waalwijk
Specialist ouderengeneeskunde bij Surplus
menno oosterhoff
psychiater, thesinge
De reden waarom mensen de tunnel weer in gaan is dat we daar schuilen voor machteloosheid. Machteloos is een naar gevoel. Door iets te doen verdwijnt dat gevoel voor even. Voor die directe opluchting zijn we veel gevoeliger dan voor de wetenschap, da...t het op de langere termijn niks oplost. Dat is ook evolutionair bepaald. Hoop doet leven, ook valse hoop