Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Blogs & columns
Column

Niet slecht, toch?

1 reactie

Het finale doel van medische wetenschap is om behandeling van zieke patiënten te verbeteren. Uiteindelijk moet dat worden aangetoond in klinische trials waarbij de nieuwe therapie of diagnostiek zijn waarde bewijst. Echte vooruitgang betekent dat de nieuwe methode beter is dan de bestaande, dus meer effectief is of minder bijwerkingen met zich meebrengt.

Het is soms niet zo makkelijk om aan te tonen dat iets beter is, bijvoorbeeld omdat de meest relevante uitkomstmaat niet altijd frequent voorkomt en er daarom heel veel patiënten nodig zijn. De afgelopen decennia is daarom sluipenderwijs een nieuwe – inmiddels breed geaccepteerde – methode de wetenschap binnen­geglipt en dat is het aantonen dat de nieuwe behandeling niet slechter is dan de bestaande therapie. Dat doe je met een ‘non-inferiority-trial’.

Zo kan een slechtere behandeling toch de geneeskunde binnensluipen

In PubMed is het aantal gepubliceerde non-inferiority-trials de afgelopen tien jaar vijftienvoudig toegenomen bij een ongeveer gelijk gebleven totaal aantal trials. Inmiddels zijn duizenden van dit soort trials uitgevoerd en vormen ze vaak een belangrijk onderdeel van het dossier op grond waarvan registratie van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen plaatsvindt.

Het is statistisch vrijwel onmogelijk om aan te tonen dat twee behandelingen identieke resultaten geven. Je kunt met een non-inferiority-trial echter wel aantonen dat een nieuwe behandeling niet (veel) slechter is dan een alternatieve behandeling. Maar in een non-inferiority-trial kun je merkwaardig genoeg ook als de behandeling wél slechter is dan de comparator toch gerust claimen dat jouw nieuwe methode net zo goed is, als je van tevoren met veel statistische hocus pocus hebt bepaald hoeveel slechter acceptabel is. Sommige trials accepteren een onzekerheidsmarge tot 1.3, dat wil zeggen een nieuwe behandeling kan 30 procent meer ongewenste uitkomsten geven maar statistisch toch nog als non-inferieur (lees: net zo goed) worden beschouwd. En zo sluipt een nieuwe behandeling die niet beter, of ongeveer even effectief, of soms gewoon slechter is, toch de geaccepteerde geneeskunde binnen.

Er zijn verschillende methodologische tekortkomingen van non-inferiority-trials. Zo werkt bijvoorbeeld een gebruikelijke ‘intention-to-treat’-analyse sterk in het voordeel van een non-inferiority-resultaat omdat de patiënten die wel gerandomiseerd maar niet behandeld zijn per definitie geen verschil in uitkomst tussen beide groepen zullen tonen. Daarnaast is het opmerkelijk dat een kwalitatief minder goede trialopzet (bijvoorbeeld slecht gedefinieerde inclusiecriteria) en een slordige uitvoering (zoals inconsis­tente beoordeling van uitkomsten) in het voordeel van non-inferiority-resultaten werken.

De farmacologen Garattini en Bertele van het befaamde Mario Negri Instituut betogen dat non-inferiority-trials nooit een vermeerdering van relevante klinische informatie geven, maar alleen maar zijn bedoeld om registratie en dus verkoop van nieuwe geneesmiddelen of apparaatjes mogelijk te maken. Maar de toegevoegde waarde van al die nieuwe producten blijft met deze methodiek op zijn zachtst uitgedrukt dubieus.

We zouden alleen non-inferiority-trials moeten accepteren als nieuwe behandelingen aantoonbaar en relevant verbeteringen voor patiënten of gezondheidszorg met zich meebrengen, zoals minder invasieve behandeling, aanzienlijk gebruiksgemak of minder kosten. Als dat niet het geval is, dan zou er geen plaats moeten zijn voor non-inferiority-trials bij de registratie van nieuwe medicamenten en hulpmiddelen.


Meer van Marcel Levi

  • Marcel Levi

    Marcel Levi is internist en sinds 1 januari 2017 CEO van het University College London Hospitals (UCLH). Daarvoor was hij bestuursvoorzitter van het AMC.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Maarten Vasbinder, médico familiar e comunitario, Ubon Ratchathani 14-03-2020 14:15

    "Bedankt collega.
    Eindelijk iemand die het ook zegt.
    Non-inferior is not necessary en vaak nog veel duurder ook.
    Als we dat criterium aanhouden, kunnen er honderden medicijnen afgevoerd worden van de lijst, vaak ook in de oncologie, waar ik indertijd in de ethische commissie zat.(Spanje). Trials waar gemikt werd op non-inferiority kregen een veto tot ongenoegen van de industrie en vele specialisten. Nooit begrepen waarom...."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.