Tien jaar marktordening in de zorg: zeven zegeningen, zeven zonden

1.       Langdurige zorg waarvoor het is bedoeld

De AWBZ was ooit bedoeld als publieke voorziening voor onverzekerbare zorg, maar werd de vergaarbak van de zorg, met een enorm prijskaartje als gevolg. Nederland bleek koploper te zijn in het langdurig verblijf in instellingen. De kans dat een 65-plusser in een instelling belandde was in Nederland in 2012 bijna twee keer zo groot als in Duitsland en het Verenigd Koninkrijk. Voor verstandelijkgehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg gold iets soortgelijks. Onze verpleeghuizen waren duur. De drempel om deel te nemen aan publiek betaalde langdurige zorg was het laagst in Nederland, waardoor sprake was van overconsumptie. Het huidige beleid over langdurige zorg kent nog tal van gebreken, maar aan deze hoogst ongewenste situatie is een einde gekomen met een scheiding tussen onverzekerbare (Wet langdurige zorg) en verzekerbare (Zorgverzekeringswet) langdurige zorg, terug naar zoals het ooit bedoeld was.

2.       Preferentiebeleid levert geld op

Een van de verdiensten van zorgverzekeraars is het preferentiebeleid. Zorgverzekeraars wijzen binnen een groep van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof een voorkeursmiddel aan, meestal het goedkoopste middel. De zorgverzekeraar vergoedt alleen dit middel, tenzij de arts vindt dat een ander middel medisch noodzakelijk is. Die grens vervaagt in de praktijk soms, maar dat dit beleid veel heeft opgeleverd is niettemin helder. Volgens de NZa in de periode 2008-2013 zo’n 750 tot 900 miljoen, volgens het CPB zelfs een miljard per jaar. Het is moeilijk al deze baten aan het preferentiebeleid toe te kennen omdat er ook andere factoren zijn, maar toch. 

3.       Transparantie is vergroot

Uit de evaluatie van de Zorgverzekeringswet uit 2014 van KPMG Plexus blijkt dat transparantie in de zorg is toegenomen. Kwaliteitsindicatoren en kwaliteitsnormering van beroepsgroepen zijn toegenomen. Het Zorginstituut is opgericht. Het instituut beheert de site kiesbeter.nl, ziet toe op een verdere ontwikkeling van het meten van kwaliteit en heeft doorzettingsmacht indien de sector te traag handelt. Daarnaast hebben de door vele (terecht) gehate dbc’s en DOT’s in ieder geval wel tot meer inzicht in besteding van middelen geleid dan vóór 2006, toen niemand enig idee had waar het geld naartoe ging in de ziekenhuiswereld. Het jaar 2015 was het jaar van de transparantie. Het is moeilijk te zeggen of dit nu zo’n succes was of niet (de evaluaties sommen vooral een lijst projecten of meningen op) en de wensenlijst voor de toekomst is lang, maar feit is dat voortgang is bereikt in de afgelopen tien jaar.

4.       Vastgoed en ruimtegebruik in eigen beheer: tel uit je winst

In het vorige stelsel was de overheid verantwoordelijk voor het vastgoed. Het is illustratief om te zien wat er in een dergelijk geval gebeurt. Omdat instellingen niet zelf verantwoordelijk waren voor hun vastgoed, wachtten ze totdat ze aan de beurt waren voor nieuwbouw of verbouwing. Of zulks noodzakelijk was, deed er niet toe. Ook meer algemeen was een instelling niet verantwoordelijk voor het doelmatig omgaan met ruimte, omdat ruimtegebruik financieel geen pijn deed. Een grote winst van het nieuwe stelsel is dat dat nu wel het geval is. Vastgoed lijkt een suf onderwerp, maar in Duitsland slaagt een private speler als Röhn erin om publieke ziekenhuizen weer rendabel te maken, niet door betere zorg maar door beter omgaan met ruimte.

5.       Wachttijden en -lijsten verbeterd

Verzekeraars en aanbieders zijn erin geslaagd voor de meeste aandoeningen relatief korte wachttijden en -lijsten te realiseren. Die trend was al ingezet voor het stelsel door de ‘boter bij de vis’-maatregel van toenmalig minister Els Borst, maar dat beleid (zonder disciplinering van verzekeraars) leidde vooral tot overproductie. Het huidige stelsel bevat wel prikkels om wachttijden te beheersen zonder dat het tot overproductie hoeft te leiden.

6.       Verrassing: zorg is toegankelijker geworden

Anders dan in de beeldvorming heerst: op diverse vlakken is de toegankelijkheid dankzij het stelsel verbeterd. Ten eerste is het onderscheid tussen publieke en private zorg verdwenen waardoor de risicoselectie, die de private markt vóór 2006 kenmerkte, grotendeels is verdwenen (en daarmee ook het stigma van de ziekenfondspatiënt). Ten tweede heeft er een herverdeling van ongezond naar gezond plaatsgevonden, waardoor verzekeraars een betere prikkel hebben om zich te richten op chronisch zieken dan voorheen. Ten derde daalden de kosten van mensen die van een minimum moeten rondkomen met 100 euro per jaar (nominale premie met gemiddeld eigen risico minus  zorgtoeslag). Ten vierde zijn er talloze (veelal stilzwijgende) pakketuitbreidingen geweest. Tot slot een nuancering, hoewel de wanbetalers zorgelijk stegen, is het aantal het laatste jaar juist sterk gedaald.

7.       Stelsel lokt innovatie uit

Tien jaar geleden zag de wereld er ongeveer zo uit: een ziekenhuis had een vast budget, er was nauwelijks afstemming tussen onderdelen, geen prikkel om zuinig met ruimte en vastgoed om te gaan en de gemiddelde ziekenhuisdirecteur had geen idee hoe het geld precies werd besteed en waar verbeteringen in doelmatigheid mogelijk waren. Zelfstandige behandelcentra bestonden niet. Gezondheidscentra, anderhalvelijnszorg, ketenzorg, e-health of groepspraktijken waren er nauwelijks. De langdurige zorg bestond er vooral uit mensen zo snel mogelijk in bejaardenhuizen of verpleeghuizen te stoppen. Instellingen werden geprikkeld tot maximaliseren van de input in plaats van het optimaliseren van de uitkomst. De focus op doelmatigheid en ondernemerschap leidt tot innovatie en nieuwe vormen van samenwerking.

Zeven zonden van tien jaar marktordening in de zorg

Behalve zegeningen is er ook kritiek mogelijk op het stelsel. Was de causaliteit bij de zegeningen niet altijd scherp, hier geldt iets soortgelijks. Waar vergelijken we het mee? Niet simpel, want alle westerse landen zitten in dezelfde spagaat van betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid. Dat ontslaat ons niet van de verplichting kritisch te kijken naar mogelijkheden tot verbetering.

1.       Zorg of formulieren?

Als je alleen al de bekostiging van ziekenhuizen bekijkt, wordt snel duidelijk dat de complexiteit veel te groot is. Mede door het vermijden van risico´s, het wantrouwen tegenover professionals en de media die de neiging hebben elk incident op te blazen, wordt er op een te gedetailleerd niveau gereguleerd. Wijkverpleegkundigen hoeven niet op uurbasis te registreren wat ze doen. Artsen hoeven echt niet bij elk wissewasje lange afvinklijsten af te lopen om in aanmerking te komen voor financiering van een behandeling. Ziekenhuisfinanciering waarbij oude en nieuwe systemen hopeloos door elkaar lopen en het jaren duurt voordat een bestuurder of accountant überhaupt weet hoe een ziekenhuis er financieel voor staat, daar wordt niemand vrolijk van. Dit kan beter door regulering sterk te versimpelen en naar een hoger aggregatieniveau te tillen.

2.       De spagaat tussen macro en micro

In de zorg is betaalbaarheid zeer ingewikkeld te organiseren. Consumenten betalen (om goede redenen) niet een kostprijs voor de diensten, omdat ze verzekerd zijn. Hierdoor is de tegendruk van consumenten zwak. In het gesprek tussen arts en patiënt kan een gemeenschappelijk belang ontstaan om ‘alles uit de kast te halen’, omdat de kosten op het collectief kunnen worden afgewenteld. Om tegenwicht te bieden, zijn de verzekeraars ertussen geplaatst, die door goed in te kopen zowel kwaliteit als betaalbaarheid kunnen realiseren. In theorie dan, want de verzekeraars missen nog ervaring, informatie en kennis om dit spel goed te spelen, zodat er allerlei bedrijfsongelukken ontstaan, zoals tekenen bij het kruisje, inkoop op ondoordachte kwaliteitscriteria of lompe bezuinigingen. Dit alles heeft de laatste jaren geleid tot noodgrepen in de vorm van convenanten tussen minister Schippers en brancheverenigingen met als doel de (groei van) de productie te maximaliseren. Dergelijke convenanten zijn misschien effectief op macroniveau maar op instellingsniveau onbevredigend. Ze drukken innovatieve oplossingen zoals e-health naar beneden op de prioriteitenlijst van directeuren zorginkoop bij zorgverzekeraars en raden van bestuur in ziekenhuizen. Beperking van de totale productie domineert dan innovatie. Daarnaast lijden de goeden onder de slechten, omdat doelmatig werken minder beloond wordt dan productie draaien. De vraag is of al die door het ministerie van Financiën zo vurig gewenste convenanten nog wel nodig zijn nu de kosten redelijk onder controle lijken.

3.       Zorgverzekeraars maken rol niet waar bij sommige sectoren

Bij huisartsen en wijkverpleegkundigen hebben zorgverzekeraars geen evident nuttige rol. Gereguleerde concurrentie werkt in deze sectoren minder goed en de verzekeraar kan het zich niet permitteren om selectief in te kopen. Een populatiebekostiging plus is hier beter, waarbij gebruikgemaakt wordt van de vaste kring patiënten die men goed kent. Het is nergens voor nodig dat verzekeraars of de NZa via modellen en algemene indicatoren gaan bepalen wat goed is voor die populatie, want niemand weet dat zo goed als de professional. Dit systeem doet ook recht aan de praktijkvariatie en risicoprofielen waarvoor gecorrigeerd kan worden. De professional kan gerichte maatregelen nemen om de gezondheid van haar patiëntenpopulatie te verbeteren. Als zij (of soms: hij) investeert in preventie, komen de patiënten minder op het spreekuur en krijgt zij het geld dat zij heeft geïnvesteerd er dus uit. Dat zijn simpele en goede prikkels, en er is geen gedoe met verzekeraars. Het enige wat daartegenover moet staan is een verantwoording op hoofdlijnen in het jaarverslag van de keuzes die gemaakt zijn. Niemand die gebruikmaakt van publieke middelen is immers gevrijwaard van het afleggen van verantwoording aan de samenleving, dus ook huisartsen en verpleegkundigen niet. Daarmee voorkom je ook mogelijke nadelen zoals rap doorverwijsgedrag of slechte bereikbaarheid. Bijkomend voordeel is dat de verantwoording openbaar is en gebruikt kan worden voor intercollegiale toetsing.

4.       Kiezen tussen polissen: wie ontwart de kluwen

Uit diverse evaluaties blijkt dat de markt voor polissen ondoorzichtig is. Bij het selecteren van een polis zijn vergelijkingssites niet altijd duidelijk en niet altijd onafhankelijk. Ook zorgaanbieders blijken slechts beperkt transparant over hun zorguitkomsten. Willen consumenten beter kunnen kiezen, is dus meer nodig dan het benoemen van een jaar van transparantie.

5.       Inkopen op kwaliteit: we wachten er al jaren op

Volgens velen is inkoop op kwaliteit de lakmoesproef voor het stelsel. Hoewel dit in de ziekenhuismarkt stapje voor stapje in de loop van de tijd is verbeterd, zijn we er nog lang niet. Complexe bekostiging, traag tot stand komende kwaliteitsindicatoren, het niet parallel lopen van prikkels van artsen en instellingen, gekrakeel rond de vrije artsenkeuze en koudwatervrees bij verzekeraars en consument voor selectieve inkoop  verhinderen een snellere ontwikkeling.

6.       Onvoldoende prikkels zorgverzekeraars om zich van elkaar te onderscheiden

Uit onderzoek blijkt dat zorgverzekeraars beperkt worden in hun doen en laten door wet- en regelgeving. Ook zijn zorgverzekeraars terughoudend in het aanbrengen van concurrentieel onderscheid als gevolg van stevige politieke en maatschappelijke druk en wordt de geboden ruimte onvoldoende benut. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat zorgverzekeraars niet direct de prikkel hebben om zich van elkaar te onderscheiden en op die manier marktaandeel te winnen. Zorgverzekeraars zetten zich vooral in op behoud van marktaandeel en niet zozeer op groei van marktaandeel. Onder een doelstelling van marktaandeelbehoud heeft een zorgverzekeraar minder prikkel om zich te onderscheiden van haar concurrenten om daarmee marktaandeel te winnen. Zorgverzekeraars richten zich op het in stand houden van een gemiddelde populatie als gevolg van de risicovereveningssystematiek. Als gevolg hiervan komen mogelijk bepaalde producten niet van de grond die wel van toegevoegde waarde zijn voor de consument.

7.       Menselijke maat

Veel problemen ontstaan door percepties en gebrek aan communicatie en inleving. Huisartsen denken dat er van alles en nog wat niet mag van de verzekeraars, de NZa of de ACM. Maar is dat ook zo? Winst kan geboekt worden als de diverse partijen in de zorg investeren in hun onderlinge relaties en de menselijk maat en kwaliteit van leven maatgevend wordt voor beslissingen. In veel gevallen zal dan blijken dat de percepties niet op realiteit zijn gebaseerd. Voor zover ze dat wel zijn, is er winst te bereiken door collectief naar een oplossing te zoeken. Dat kan alleen als men zich eerst in elkaar verdiept. Verzekeraars zijn niet altijd lompe bezuinigingsmachines die op de wereld zijn gezet om zorgaanbieders te plagen. Vragen om verantwoording afleggen betekent niet automatisch wantrouwen. Zorgaanbieders op hun beurt zijn heel goed in staat creatieve oplossingen te bedenken die kunnen bijdragen aan kwaliteit en betaalbaarheid. Een eenvoudiger, meer relationeel systeem waarin een grotere acceptatie bestaat van imperfecties kan ons zorgstelsel overeind houden. Perfect gaat het nooit worden, maar het kan en moet wel beter dan nu