SOLK is eigenlijk OK
15 reactiesSinds een paar dagen heb ik forse drukpijn in mijn rug op een redelijk omschreven plek van 3 bij 3 cm vlak naast mijn wervelkolom. Ik heb wel vaker dat soort klachten. Als ze langer duren dan vijf dagen word ik hypochonder, maar meestal zijn ze dan alweer verdwenen.
Bij klachten die ik al eerder heb gehad en die dus niet fataal bleken, duurt het wat langer voor ik ongerust word. Dit soort klachten wordt tegenwoordig aangeduid met SOLK. Eerder spraken we van idiopathische klachten. Dat betekent ook dat je niet weet hoe het komt, maar het komt deskundiger over. SOLK lijkt meer een verzuchting. Een SOLK slaken. ‘Ik weet het ook niet hoor.’ Als ik lees welke klachten eronder vallen, dan kan ik niet anders dan constateren dat mijn gestel een voorliefde heeft voor dit soort problemen. Chronische moeheid, spastisch colon, fibromyalgische klachten of een globusgevoel. Ik heb van al deze dingen wel last gehad, maar allemaal in milde mate. Even voor de goede orde: ik wil beslist het lijden dat sommige mensen hierbij ervaren niet bagatelliseren. Integendeel. Ik weet immers uit eigen ervaring dat wat ik voel echt is, oorzaak bekend of niet.
Ik weet dat ik me op glad ijs beweeg door over SOLK te beginnen. Zeker als psychiater. En nu heb ik nog niet eens iets gezegd over myalgische encefalomyelitis (ME). Dat komt een andere keer. SOLK staat voor somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijk klachten. Deze benaming suggereert dat ze wel anderszins verklaard zijn. Hoe dan? Psychisch? Dat is pas echt glad ijs. Je kunt iemand met klachten betreffende zijn lichamelijk functioneren niet bozer krijgen dan door het psychisch te noemen zonder dat je kunt uitleggen wat je bedoelt. Bedoel je dat de oorzaak van de klachten gelegen is in stress? Met de maagzweer zaten we er met deze veronderstelling behoorlijk naast. Maar zelfs al zou stress de klachten veroorzaken. Dan hebben we een ander probleem. Stress hangt niet in de lucht. Als stress van invloed is, dan gaat dat via de hersenen. Bijvoorbeeld door invloed te hebben op activiteit van bepaalde hersengebieden. Daardoor worden signalen uit het lichaam anders verwerkt of er worden signalen naar het lichaam gegeven. Maar dan kun je niet meer spreken van somatisch onvoldoende verklaard, want de hersenen zijn onderdeel van het lichaam. Dus laten we het gewoon houden op OLK: onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten.
Maar ik ben er nog niet. Ik vind het ook verwarrend om te spreken van lichamelijke klachten. Een klacht is een beleving en dus qua aard een psychisch verschijnsel. Daarmee bedoel ik niet dat het vrij in de ruimte zweeft. No brain, no pain. Zonder brein geen pijn of andere beleving. Dus er is wel een lichamelijk correlaat, maar de klacht op zich is een psychisch verschijnsel. Moeheid, pijn, malaise en misselijkheid zijn allemaal belevingen, dus verschijnselen, die het psychisch functioneren, denken, voelen en willen betreffen, maar wel degelijk met veranderingen in het lichaam samengaan, zowel in de hersenen alsook in de rest van het lichaam. Dus we kunnen beter spreken van OK: onvoldoende verklaarde klachten.
Vroeger noemden we dat e.c.i. E causa ignota. Door onbekende oorzaak. Om te zeggen dat we het niet weten hebben we kennelijk ingewikkelde termen nodig. Die klachten kunnen het lichamelijk of het psychisch functioneren betreffen. Ze kunnen primair veroorzaakt worden door fysieke (genen, biologische omgevingsinvloeden, mechanische) of door psychologische factoren. Maar psychologische invloeden leiden wel tot fysieke veranderingen in de hersenen.
Op Twitter vernam ik dat collega Timmers jaren terug al eens een blog schreef over de ziekte van Descartes. Daarmee bedoelt hij het maar blijven denken in een dichotomie van lichamelijk of psychisch. Zullen we, als we al over psychisch of somatisch spreken, in elk geval aangeven of we daarmee de primaire oorzaak van de klacht bedoelen of het ziekteproces of het terrein waarop de klachten zich afspelen? En zullen we net doen alsof het brein ook van vlees en bloed is en dus bij het lichaam hoort?
Dus als iemand zegt: ‘Het zit tussen de oren’, dan moet je zeggen: ‘Bij mij zitten daar hersenen. En bij jou?’
P.S. Ik nodig Judith Rosmalen, hoogleraar psychosomatiek en SOLK welgemeend uit te reageren op deze blog. Ik laat me graag corrigeren en dat meen ik oprecht. Ik heb mijn visie weergegeven, maar die is niet in beton gegoten. Ik hoop ook dat medeblogger Emile Keuter reageert.
Lees meer van Menno Oosterhoff-
Menno Oosterhoff
Menno Oosterhoff is (kinder- en jeugd)psychiater eninitiatiefnemer van www.ocdnet.nl en www.ocdcafe.nl. Hij maakt de podcast ‘God zegene de greep’ over de dwangstoornis. Daarover gaat ook zijn boek ‘Vals alarm´ waarin ook zijn eigen dwangstoornis aan de orde komt. Zijn boek ‘Ik zie anders niks aan je’ gaat over psychische aandoeningen in het algemeen. Tenslotte vindt u een bloemlezing van zijn blogs terug in het boek 'De psychiater en ik', een uitgave van Medisch Contact.
Anita Kaemingk
psycholoog, blogger, docent Skillslab, Maastricht
Wat een fijne discussie op een genuanceerd blog. Het gaat inderdaad om een heel pakket dat zo'n mens meebrengt de spreekkamer in. Er is nooit alleen sprake van somatiek. Er is nooit alleen sprake van psychiatrie. Uiteindelijk gaat het om serieus neme...n, om ondersteuning bieden, om samen met de patiënt een rangschikking te maken van klachten die op dat moment het zwaarst wegen en daar mogelijk ondersteunende therapieën bij te zoeken. Een belangrijke component is aanvaarding, misschien wel de allerbelangrijkste.
Auke Tinselboer
Apotheekhoudend huisarts, Slagharen
Ik snap wat u bedoelt en zo zou je het kunnen lezen, maar het is zorgzamer bedoelt. Mijn ervaring is dat patiënten best vaak aardig willen zijn voor de dokter en dan meegaan in behandelingen die ze eigenlijk niet willen en/of zinvol achten. Strijd in... de zorg helpt nooit. Niet bij dokters onderling, niet bij dokters vs patiënt en strijden tegen ziekte is flauwekul. Het hangt meer van goede intenties en geluk aan meekaar dan dat we vaak durven toegeven. Het maakt mij geen fluit uit wat of wie het probleem oplost, al is het de gebedsgenezer. Wie geneest bewijst zijn kunst. Of dat dan altijd kunde is, is voor mij minder relevant, zolang het maar niet schaadt.
Marlies van Hemert
Arts, niet praktiserend, Woudrichem
Auke Tinselboer: "Hoe zijn mensen naar hun CGT begeleid? Als je vooraf stelt als patiënt dat je probleem niet psychisch is, dan gaat de kans van slagen van therapie naar naar nul, al was het maar dat gezichtsverlies een rol zou kunnen spelen."
Dat... laatste vind ik niet zo vriendelijk klinken. Mijn ervaring is dat bijna alle patiënten best openstaan voor psychologische ondersteuning, als je er als arts maar vanuit gaat dat onverklaard onverklaard is en geen aannames doet dat iets dan wel psychisch zal zijn. Er zijn overigens ook patiënten bij wie wél psychosomatiek speelt, die patiënten vinden zo'n traject vaak prima. Maar er te snel vanuit gaan dát het zo is, dat is waar het fout gaat. De vertrouwensrelatie met de arts gaat meteen scheef en de patient mist ook nog de juiste zorg. Psychosomatiek vraagt echt om een andere benadering dan klachten die (mogelijk) vanuit het lichaam (bijv. postinfectieus) zijn ontstaan. Fysiotherapeuten trekken nu aan de bel omdat ze zien dat sommige behandelingen averechts werken bij long COVID, maar dat fenomeen speelt ook bij ME/CVS en SOLK en dat is niet voldoende gezien door de hardnekkige focus op psychosomatiek.
https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/blog/psychosomatiek-bestaat-niet-meer-.htm?forum=70586&pagenr=3#reacties
Onder de blog van Emile Keuter heb ik een lijst gezet met dingen die SOLK- patiënten naar mijn idee graag zouden willen, heeft u dat gelezen? Zijn geen gekke dingen toch? Als patiënten zich serieus genomen voelen is psychologische ondersteuning eigenlijk nooit een strijdpunt. En het kan heel goed zijn dat er toch nog dingen aan de orde komen waar de psycholoog iets mee kan, net zoals een medisch psycholoog bij kanker en MS ook helpend kan zijn.
Tot slot: We hoeven het wat mij betreft niet te hebben over het gezichtsverlies van patiënten of artsen. Het moet geen strijdtoneel worden, we moeten de patiënt gewoon zo goed mogelijk helpen.
Anil van der Zee
n.p., Amsterdam
@Tinselboer
Een belangrijk punt is dat ME gekenmerkt wordt door post-exertional malaise. De patiënten die aan dit soort studies mee doen worden geselecteerd aan de hand van casusdefinities waar PEM als optioneel (Fukuda) of helemaal niet aanwezig... (Oxford) is. Dit zorgt voor een te heterogene cohort en zeggen deze studies weinig over ME patiënten met PEM. Dat heeft mijns inziens weinig met wel of niet psychisch te maken
De Amerikaanse Agency for Healthcare Research and Quality heeft in 2016 een addendum uitgebracht bij zijn review uit 2014 van de medische evidentie met betrekking tot ME. Daarin zwakken ze hun eerdere conclusies over de effectiviteit van CGT/GET af.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK379582/
Zij stellen nu dat het gebruik van de Oxford-definitie een hoog risico inhoudt dat men patiënten includeert die aan vermoeidheid lijden door een andere ziekte of waarbij de klachten na verloop van tijd spontaan verdwijnen. Verder wordt opgemerkt dat er in de literatuur nauwelijks studies zijn die de effectiviteit van interventies evalueren bij individuen die voldoen aan de (strengere) casusdefinities die zijn geformuleerd voor ME of ME/CVS.
Zelfs de Cochrane die altijd vrij pro CGT/GET was begint dat langzaam voorzichtig te erkennen.
“All studies were conducted with outpatients diagnosed with the 1994 criteria of the Centers for Disease Control and Prevention or the Oxford criteria, or both. Patients diagnosed using other criteria may experience different effects.”
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003200.pub8/full
Het onderzoek van OPAZ is gebaseerd op de ICC criteria waar PEM een verplicht symptoom is. Dit sluit aan bij de vergelijkbare criteria die de CDC, NIH, Gezondheidsraad 2018 en het concept NICE richtlijnen 2020 hanteren.
PEM valt aan de hand van 2 daagse CPET ook te objectiveren. Meer onderzoek is nodig maar hier een kleine meta-analyse.
http://bit.ly/3bBR2EZ
Auke Tinselboer
Apotheekhoudend huisarts , Slagharen
Niet uit te sluiten is dat CGT niet werkt; wat weet ik er van als rood trommelvlies deskundige. Tegelijkertijd is wetenschappelijk onderzoek vaak vol bias en is het antwoord op de vraag niet zelden drammen van aannames vooraf. Hoe zijn mensen naar hu...n CGT begeleid? Als je vooraf stelt als patiënt dat je probleem niet psychisch is, dan gaat de kans van slagen van therapie naar naar nul, al was het maar dat gezichtsverlies een rol zou kunnen spelen.
Anil van der Zee
n.p., Amsterdam
U verzint het zeker niet. Het wordt ook in dit eindrapport over kinderen met ME door het programma Ondersteuning Passend Zorgaanbod (OPaZ) van het ministerie van VWS vermeld.
https://www.informatielangdurigezorg.nl/opaz/praktijkinitiatieven/onbeg...repen-ziek
Beoordelingen van de kinderen CGT en GET:
CGT N=24:
* 54% van de jongeren was niet tevreden met deze behandeling omdat ze er juist door verslechterd waren.
* 1 patiënt vond het de meest traumatische ervaring ooit.
* 38% had een neutrale mening over CGT.
* Slechts 8% was tevreden
GET N=11:
* 89% ontevreden, veroorzaakte verslechtering.
De behandeling is mede op dit onderzoek gebaseerd:
https://www.mdpi.com/2076-328X/7/3/52
NICE beoordeelde in hun concept van de richtlijnen ME/CVS 2020 de uitkomsten van de CGT/GET studies van voornamelijk zeer lage kwaliteit. De studies van Nijhof et al. zaten daar ook bij. Niet verwonderlijk!!
https://thesciencebit.net/2020/11/21/no-more-mr-nice-guy/?utm_source=pocket-app&utm_medium=share
Auke Tinse
Apotheekhoudend huisarts, Slagharen
In tegeltjeswijsheid gegoten de korte versie: It's not the shit we face that defines us, it's how we deal with it
Auke Tinsel
Apotheekhoudend huisarts, Slagharen
Dit is een nutteloze discussie. Dokters diagnosticeren en daarbij doe je de waarheid altijd geweld aan. Iemand is geen diabeet, heeft geen diabetes, maar heeft hoogstens het beeld van suikerziekte. Meer letters van de diagnose aftrekken is een semant...ische discussie die voorbijgaat aan wat te doen of juist te laten bij de diagnose. Daarnaast heeft elke ziekte inclusief zweetvoeten een psychische component. Wat je er van vindt, maakt hoe je de ernst weegt. We zijn nou eenmaal bange wezens. Dat cognitieve gedragstherapie een positieve bijdrage moeten kunnen leveren is dan ook niet zo'n rarae gedachte. Lost het alles op? Nee, natuurlijk niet. Het is bij onverklaarbaarheid per definitie, tenzij het vanzelf over gaat, niet oplosbaar. Hopelijk wordt de last beter draagbaar. Bij SOLK zwemmen we te vaak in in de fuik van gelijk hebben en krijgen. Beide gaat natuurlijk niet lukken als je niet kunt verklaren wat er speelt. Wat vindt je er zelf van en kun je er mee leren, mag niet meer gezegd, want dan neem je iemand niet serieus. Als deze vraag en deze optie niet op tafel durft te leggen neem je de patient, maar ook je zelf als dokter niet serieus.
van Iersel
klinisch farmacoloog, Groningen
Geweldig stuk.
Helaas is mijn ervaring dat anno 2021 veel artsen nog steeds denken dat als er niets te vinden is het een psychische oorzaak heeft. Onze dochter heeft CVS. Wat dat is? Niemand die het weet. Vervolgens wordt er het label SOLK op geplak...t en krijg je een doorverwijzing naar de psycholoog. Cognitieve gedragstherapie gaat helpen krijg je te horen. Ouders van CVS patientjes die niet meewerken met psychologische behandeling riskeren uit huis zetting (ik verzin dit niet).
We begrijpen nog zoveel niet van ons menselijk lichaam en we moeten zorgen dat we door deze tekortkoming onze patienten niet te kort doen.
Toin van Haeren
bedijfsarts niet praktiserend, Nijmegen
Herkenbaar stuk; als student in de jaren 70-80 maakten we tijdens de opleiding een cabaretje over onder andere het versluierend taalgebruik van de arts. Het refrein:
E.C.I., e causa ignota
Hiervan snappen wij geen tittel en geen jota
... Maar een dokter mag niet zeggen "weet ik veel"
Dus zegt ie auto- cryptogeen of essentieel
Zo zie je maar, het is van alle tijden.
Emile
neuroloog, FLUITENBERG
nou... ik bedoel eigenlijk, dat, op het moment dat we gaan zeggen dat we een oorzaak vermoeden, psychisch, lichamelijk of sociaal, we niet meer kunnen spreken van onverklaarde klachten. het moet dus volgens mij zo zijn dat we bij iedere deeloorzaak z...eggen: ja maar, dat kan nooit de verklaring zijn.... zo is dat ook in de praktijk. je blijft achter met het gevoel dat je het niet kan verklaren. dus dan ga je maar alle deeloorzaken langs en legt op alle slakken zout, net zolang tot de tijd en de arts-patiënt-relatie met een oplossing komt. het grootste deel komt natuurlijk van de patiënt zelf. heel soms in de vorm van het deurknop-fenomeen. vaker door noeste arbeid en met veel geduld.
Menno Oosterhoff
Psychiater, THESINGE
Beste Emile
Dank voor je reactie. Als ik je goed begrijp zeg je dat we het eigenlijk wel begrijpen omdat er sprake is van een oorzakelijk complex. Dan blijft alleen de K over.
Van Judith Rosmalen begreep ik dat zij voorstander is de term SOLK te v...ervangen door ALK, aanhoudende lichamelijke klachten.
Nu leert de ervaring dat het veranderen van de naam meestal weinig uithaalt. Het begrip moet veranderen. Hopelijk dat we daaraan een bijdrage leveren met deze discussie.
emile keuter
neuroloog, fluitenberg
beste Menno,
ik ga helemaal met je mee, hoor. SOLK is OK! kijk naar Tom Dumoulin. waren zijn klachten nu psychisch of lichamelijk? we komen geleidelijk op een punt van non-dualisme uit. we beginnen het te zien.
je gaat in je blog oorzaken af. s...tuk voor stuk. maar dat werkt niet. als er een oorzaak aan te wijzen was, was het niet meer OK. toch? het is juist zo dat er geen oorzaak, niet 1 oorzaak, is maar een complex van factoren die samen de ziekte laten verlopen zoals die verloopt. zodra een van de factoren belangrijker wordt dan de andere factoren, wordt de aandoening zozeer verklaard dat we niet meer van OK kunnen spreken.
vergeet niet dat veel artsen enorm goed op hun klompen aanvoelen wat bij een patiënt een rol speelt. huisartsen en beschouwende specialisten zien dagelijks meerdere van die oorzakelijke complexen voorbij komen. oplossingen komen vaak met tijd. als er vertrouwen is. en van ok spreken we natuurlijk pas als een klacht een paar maanden aanhoudt toch? het grootste deel van de mensen heeft in de afgelopen twee weken lichamelijk ongemak gehad.
wat ik ook nog even wil benoemen: de biopsychosociale matrix is een hulpmiddeltje, een trucje. de kunst is om zoveel mogelijk deeloorzaken te verzinnen en niet te wegen. de HPA as is net zo belangrijk als de (emotioneel gevoelde) angst. stop vooral ook alle mogelijke energie in het medische deel. en ik vind training onderdeel daarvan. en vergeet het socioculturele deel niet. juist nu bij covid zo belangrijk. de maatschappelijke situatie is totaal veranderd.
want hoe interessant het ook is om erover te theoretiseren, we moeten ook verder in de praktijk. ik denk dat het goed is om na te denken over wat er nu gebeurt met onze psychologie in deze verwarrende tijden. onderdeel daarvan vind ik het ontstaan van long covid als OK syndroom. je gaat het pas zien als je het doorhebt. ik ben benieuwd naar de reacties van anderen op je overpeinzingen. en straks naar je blog over CVS/ME.
Menno Oosterhoff
Psychiater, THESINGE
Beste Anil
Dank voor je aanvulling. Zoals altijd ben je uitstekend geinformeerd. Natuurlijk is stress een factor, die nadelig kan zijn voor onze afweer. In die zin speelt het zeker een rol, ook bij de maagzweer.
Maar voor de ontdekking van de rol... van H. pylori bij de maagzweer werd er wel heel sterk gedacht dat stress DE oorzaak was.
Verder ben ik het helemaal met je eens dat ook al speelt stress een rol dat dat dan niet automatisch betekent dat psychologische behandeling werkzaam of aangewezen is Je moet doen wat effect heeft, niet wat qua aard past bij de oorzaak.
Eigenlijk is de hele verdeling in psychisch en lichamelijk weinig vruchtbaar. Veel beter zou zijn te kijken naar veranderbaar of niet en waardoor dan.
Anil van der Zee
n.p., Amsterdam
Ik antwoord ook even omdat je ME even aanhaalt.
Over maagzweer; stress is volgens Onno Meijer is hoogleraar Moleculaire neuro-endocrinologie van corticosteroïden in het LUMC nog steeds wel een factor bij het ontwikkelen van een maagzweer, maar in...derdaad niet alleen.
"De waarheid ligt in het midden. Wetenschappers die het maagzweer-argument gebruiken zouden in ieder geval beter moeten weten. Er zijn namelijk heel veel mensen met H. pilori in hun maag, maar de meesten daarvan hebben geen maagzweer. De aanwezigheid van de bacterie is noodzakelijk, maar niet voldoende voor het ontwikkelen van een maagzweer. Ons afweersysteem houdt de bacteriën prima onder controle, totdat stress-hormonen de afweer onderdrukken – en daarvoor is hard bewijs. Stress kan dus een duw richting ziekte geven."
Het is alleen niet zo dat we het louter door gedragsinterventies/stress
reductie zouden kunnen oplossen. Dit is ook belangrijk om dit bij andere (onverklaarbare) klachten te blijven onthouden.
https://www.lumc.nl/over-het-lumc/nieuws/2018/maart/blog-stress/?utm_source=pocket-app&utm_medium=share
Hier ben ik het helemaal mee eens!!!
"Zullen we, als we al over psychisch of somatisch spreken, in elk geval aangeven of we daarmee de primaire oorzaak van de klacht bedoelen of het ziekteproces of het terrein waarop de klachten zich afspelen? En zullen we net doen alsof het brein ook van vlees en bloed is en dus bij het lichaam hoort?"