Laf - Emile Keuter
3 reactiesOp 6 juli 2014 gingen we met ons gezin in Groningen uit eten ter gelegenheid van de 21e verjaardag van mijn dochter. Haar hartsvriendin ging mee. Ze hadden een vriendschap waarin iedere emotie en ervaring werd gedeeld. Zo’n vriendschap die volgens mij typisch is voor vrouwen en die naar zijn aard de bestaansreden is van bladen als Viva, Libelle en Margriet. Tijdens het diner hield iedereen van die twee jonge vrouwen op de drempel van het leven, vol plannen om gezamenlijk hun opleidingen te gaan afmaken. Het heeft niet zo mogen zijn. Mijn dochters vriendin kwam, op weg naar Maleisië, op 17 juli 2014, om het leven bij de vliegtuigramp boven Oekraïne, haar familie en vrienden vertwijfeld en gemutileerd achterlatend.
Hoe kon zoiets hartverscheurends gebeuren? Het zou goed zijn als er een onderzoek kwam dat als doel heeft dit soort calamiteiten in de toekomst te voorkomen. De situatie doet me erg denken aan een onderzoek naar een medische misser. Niet zo gek natuurlijk, gezien de overeenkomsten tussen de veiligheidssystemen in de luchtvaart en de geneeskunde. Fantaserend zie ik het onderzoek geschieden op de manier waarop wij dat, gecontroleerd door de IGZ, in ons ziekenhuis zouden doen.
Allereerst wordt natuurlijk van de persoon die de raket heeft afgeschoten – in mijn fantasie een ongekwalificeerde, onervaren, dronken Russisch-Oekraïense militair aan de knoppen van een geavanceerde raketlanceringsinstallatie – volledige openheid van zaken en een vorm van spijtbetuiging verlangd. Eventuele strafrechtelijke gevolgen zijn voor eigen rekening, net als bij ons. Daarna volgen een gestructureerd onderzoek en een rapportage van alle oorzakelijke factoren. We zouden een verbazend groot aantal factoren vinden, die al of niet beïnvloedbaar aan de wieg zouden staan van deze ongelukkige samenloop van omstandigheden. Protocollen zouden worden nagegaan en adviezen voor verbetering gegeven. De VN, als IGZ van de wereld, zou toezien op het verbeteren van die protocollen, de naleving ervan, de evaluatie van de indicatoren op langere termijn en de verbeteringen die daarna weer zouden moeten worden aangebracht.
Net als bij ons in de gezondheidszorg, begint het dus met melden en het geven van openheid door degene die de fout gemaakt heeft. Dat de vergissing niet toegegeven wordt, maakt volgens mij iedereen boos. Persoonlijk zou ik enig respect kunnen opbrengen voor een militair die na de ramp zou hebben verklaard dat het hem spijt dat hij zo dom is geweest om een doelzoekende raket af te sturen op een passagiersvliegtuig. Zoals we weten dat een eerlijke nabespreking van een pijnlijk overlijden in een medische behandeling troostend kan zijn voor de nabestaanden. Na zo´n fout niets van je laten horen vind ik laf.
Emile Keuter
Op Facebook:
E.J.W. Keuter
neuroloog, FLUITENBERG Nederland
meer collega's hebben me verteld dat ze mijn vergelijking niet konden volgen en zelfs onkies vonden. in die zin is de column dus mislukt. toch is het niet zomaar een inkijkje in mijn door woede, verdriet en wrok verhoogd associatieve brein. de emotie...s die spelen bij de nabestaanden van een medische misser zijn zeer vergelijkbaar met die bij de achterblijvers na zo'n foutje in de oorlogsvoering. het is me al vaker opgevallen dat artsen dat onvoldoende beseffen. zie ook het artikel over yme drost, dat toevallig vlak na mijn krabbels in mc stond. dank voor jullie belangstelling, emile
E.C.T. Baars
Revalidatiearts , Zwolle
Ik begrijp het verhaal van collega Keuter in zijn column van 11 augustus 2014 in Medisch Contact, maar deel zijn mening niet geheel. Het maken van een fout door een collega arts tijdens een noodzakelijke medische ingreep is in mijn ogen niet vergelij...kbaar met een mogelijke fout gemaakt door een soldaat tijdens een oorlogshandeling. Het afvuren van een raket zie ik persoonlijk niet als noodzakelijk en heeft doorgaans niet als doel het vergroten van de veiligheid van personen. Controlesystemen en protocollen voor het uitvoeren van dergelijke oorlogsacties zijn meer gericht op het verminderen van burgerslachtoffers en dienen zo een ander doel, te weten het gerichter doden van de tegenstander. Dit is wezenlijk anders dan het gezamenlijk nastreven van maximale (patiënt)veiligheid. Daarom kan de VN, helaas, niet gezien worden als de IGZ van de wereld.
W. van der Pol
Amiz, Delft
Heftige column, de gebeurtenis koppelen aan een medische misser evenzeer. Het beeld van de raket en een medische behandeling, die doel treft respectievelijk verkeerd afloopt, is schokkend en verwarrend. Althans bij. Ik kan er even niet zo veel mee, h...oe goed bedoeld de column is.