‘Laat die huisarts maar zitten’
8 reacties‘Maar wat is dat dan, goed leren communiceren, kun je dat niet eens zichtbaar maken?’ vroeg iemand mij naar aanleiding van mijn vorige blog. Goede vraag. Daarom dit keer transcriptiestukjes uit twee oefenconsulten met simulatiepatiënten van een tweedejaarsgeneeskundestudent in de Maastrichtse bachelor.
Onderstaande fragmenten laten een mooie ontwikkeling zien naar biopsychosociaal exploreren, waarbij ‘niet alleen aandacht is voor biomedische aspecten, maar ook voor psychologische en sociale factoren die mede bepalend zijn voor ziekte en genezingsproces’ (Wikipedia). Dit model is geen kookboekrecept, het hele driejarige CORE-traject (Consultatie en Reflectie) werkt mee aan het sensitiever maken van de student voor de leefwereld van de patiënt. Goedgetrainde simulatiepatiënten en docenten voorzien in constructieve feedback, en op hun beurt geven studenten dat ook aan elkaar. Grootste struikelblokken voor de aspirant-dokters (en naar het schijnt soms ook voor ervaren dokters): klachtgerichte reflexen en paternalistische neigingen.
(Begin van het jaar: student ‘loopt stage bij de huisarts’.)
‘Dokter, ik blijf zo hoesten.’
‘En hoelang hebt u daar al last van?’
‘Ik denk nu al wel vijf weken.’
‘Wat voor hoest is het, een droge of heeft u veel slijm?’
‘Ik denk vooral droog.’
‘En wat is de reden dat u nu komt?’
‘Ik wil dat er iets gedaan wordt, een scan of zo.’
‘Maakt u zich zorgen?’
‘Ja, inderdaad.’
‘Dat kan ik me voorstellen. Rookt u?’
(…)
(10:21) ‘Goed, ik ga u doorverwijzen voor een scan. Heeft u verder nog vragen?’
‘Kan ik de huisarts dadelijk nog wel even spreken, want ik vind dat hoesten niet normaal.’
Het uitvragen van de verwachtingen en zorgen gaat hier duidelijk nog wat ongemakkelijk, de valkuil van gesloten klachtgerichte vragen aan het begin van het consult is nog te groot. Los van de vraag of de scan zinvol is (zie ‘FMS Verstandige Keuzes’), is de patiënt toch niet geholpen, omdat de student geen oog had voor het onderliggende verhaal (angst voor longkanker).
(Negen maanden en drie oefenconsulten verder: student ‘loopt nog steeds stage’.)
‘Dokter, ik heb hier zo’n pijn, bij mijn lies, en dat duurt me nu toch echt te lang.’
‘Ik zag inderdaad dat u vier maanden geleden ook hier bent geweest, wat kwam er toen uit het consult?’
(Boos) ‘Nou, dat het geen liesbreuk was en ik moest maar paracetamol slikken. Dat helpt dus niet meer, ik denk dat er nu maar eens een scan gemaakt moet worden.’
‘Ik merk dat u het heel vervelend vindt.’
‘Ik heb er echt genoeg van, ik ben nu een oud wijf, mijn man neemt wel wat over in huis maar dat is ook belastend.’
‘Het beperkt u enorm dus? Wat was u gewend om te doen allemaal?’
(Rustiger) ’Ik ben al een tijdje met pensioen, maar doe nog wel vrijwilligerswerk en ik zit bij een paar clubjes (…).’
‘U hebt een vrij druk leven, begrijp ik.’
‘Nou ja, dat hád ik dus, ik kan nu al maanden niks meer.’
‘En u zegt dat het belastend is voor uw man, op welke manier dan?’
‘Hij is ook al 80, hij doet zijn best hoor, maar het is echt niet leuk als ik alles moet vragen.’
‘Wat vindt u daar het moeilijkste aan?’
(Kijkt naar beneden) ’Die afhankelijkheid, vreselijk (…). En mijn vriendinnen gaan maar overal naar toe zonder mij.’
‘Dus als ik het goed begrijp, hebt u veel moeite met uw beperkingen en u mist het sociale deel?’
‘Dat zegt u goed dokter, ik wil van die pijn af.’
‘Maakt u zich ook zorgen over wat het zou kunnen zijn, of heeft u er nog niet echt over nagedacht?’
(Aarzelend) ’Ja, ik weet het niet hoor, misschien is het slijtage of zo.’
‘En wat zou dat voor u betekenen, stel dat het inderdaad slijtage is?
(Diepe zucht) ‘Ja, dat zal ik dan moeten accepteren hè, dat vind ik wel moeilijk.’
(5:47) ‘Dat kan ik me goed voorstellen, ja. Laten we eerst uw pijn eens goed in kaart brengen.
(…)
(12:23) ‘Kunt u wat met dit advies?’
‘Denk het wel, dokter, eigenlijk moet ik dus accepteren dat ik nu een oud wijf ben.’
(Lacht) ‘Dat zou ik echt niet van u zeggen hoor. Goed, wat ik de huisarts ga vert…’
‘Laat die huisarts maar zitten, ik hoop dat u nog heel lang in de praktijk blijft.’
Nog geen jaar later is deze student in staat om de onvrede van de patiënt te kanaliseren, het onderliggende probleem te achterhalen (acceptatie van beperkingen), en samen met de patiënt te overleggen over beleidsopties.
Kortom, structurele training in biopsychosociaal exploreren kan nogal wat opleveren, blije patiënten en wellicht ook minder doktersbezoek, minder medicatie en diagnostiek. Hebt u tijdens het lezen uw behoefte aan nascholing al geëxploreerd?
meer van Anita Kaemingk-
Anita Kaemingk
Anita Kaemingk is onder meer neuropsycholoog en docent consultatie aan de geneeskundefaculteit in Maastricht. Ze heeft het lynchsyndroom en werd in 2013 ziek (vergevorderd stadium van kanker). In het boekje Over Leven, bespiegelingen van een kankerpatiënt (Het AchterBoek) heeft ze 25 columns over haar ziekte gebundeld.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Kaemingk: Het zijn inderdaad de fouten die je het meest leren, niet de successen. Al zouden we daar soms ook wat meer oog voor mogen hebben. Aan de hand van uw reacties is het me nu een stuk duidelijker en het onderwijs zoals u het in uw laatste rea...ctie schetst is veel meer dan alleen simulatiepatiënten, en dat lijkt me prima.
Bij simulatiepatiënten blijf ik een "kriebelig" gevoel houden, ik heb er voor mijn gevoel weinig aan gehad, het bleef in mijn beleving een erg kunstmatige situatie. Maar ik was dan ook een stuk ouder en had al een heel ander leven achter me, misschien maakt dat ook uit.
Wat mis gaan in de communicatie met andere zorgverleners? Wat prachtig met fluwelen woorden omschreven. Ik zou er een boek over kunnen schrijven, en misschien doe ik dat ook nog wel. Zelf was ik in dit opzicht ook zeker geen groot talent en ik had en heb vaak de neiging om de strijd aan te gaan. Dat wordt inmiddels ook wat beter, maar tsjonge, jonge wat heb ik grote ego's met een klein verstand moeten verdragen in de afgelopen jaren. Je zou er haast een opleiding politicologie voor moeten volgen om de communicatie met andere zorgverleners een goed eind te brengen.
Wat een CORE-docent is, weet ik niet... Wat ik wel weet is dat mijn zendingsdrang volledig ter ziele gegaan is, en dat brengt een hoop rust. Ik geef co-assistenten en arts-assistenten vrijwel nooit meer raad, dring ze geen literatuur en zeker geen onderwijs meer op. Het enige dat ik ze af en toe adviseer is om hun eigen rolmodellen te zoeken. En als ze er wat van opsteken als ze mij aan het werk zien is dat mooi meegenomen. De inhoudelijke zaken staan in principe in de boeken en vele overzichtsartikelen, dus ook daar hebben ze mij niet voor nodig. De weg door de geneeskunde is nu eenmaal voor iedereen een andere... Die van mij is nogal bochtig, vaak steil, voor met doorns en cactussen, niet zelden bijna onbegaanbaar, en het brengt me op de vreemdste plekken... Het zij zo.
Anita Kaemingk
psycholoog, docent en patiënt, Maastricht
Die groene sprietjes moeten we koesteren :-) Gelukkig groeien er met het ouder worden steeds meer (of beeld ik me dat in?).
Echte patiënten komen ook langs, inderdaad heel waardevol, bovendien gaan de studenten in het 3e jaar naar de onderwijspoli'...s in het ziekenhuis. Daarnaast is er in Maastricht, maar in feite provincie breed, het geweldige MAP-traject (Mens Achter de Patiënt, https://mensachterdepatient.nl/) waarbij 2 tot 3 studenten van verschillende gezondheidszorgopleidingen een dagdeel meelopen met een patiënt. Om zich beter te kunnen inleven in de patiënt maar ook om te leren communiceren met andere zorgprofessionals (want ook daar gaat in de praktijk nog wel 's wat mis).
Maar dat alles laat onverlet dat onderwijs met simulatiepatiënten geweldig onderwijs is, vooral juist bij zaken als betrokkenheid, invoelbaarheid en communicatie. Het enige wat nep is, is de klacht. De simulatiepatiënten blijven zichzelf en geven vooral feedback op de 'zachte' aspecten. Het grote voordeel: studenten mogen 3 jaar lang fouten maken. En van fouten leer je tenslotte het meest.
Als ik uw reflectie zo beluister, zou u een fantastische CORE-docent zijn.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Kaemingk: Zou het een idee zijn om de "simulatie-patiënten" gewoon te vervangen door "echte patiënten"? Mensen die al onder behandeling zijn en bereid zijn om hun verhaal nog eens voor de co-assistenten te doen? Zonder dat het een "raad de diagnose"... spelletje wordt? Juist "echte patiënten" weten vaak heel goed te vertellen waar het aan schortte qua communicatie, medemenselijkheid en "gehoord worden". Dat zou het al een stuk minder "kunstmatig" maken voor mijn gevoel (Het worden nu wel erg veel aanhalingstekens, maar goed). Ik zou me daar een stuk gemakkelijker bij voelen als co-assistent.
Afgelopen week sprak ik een psychiater in de dienst, tegen het einde van zijn werkzame leven. Hij vertelde dat hij nog werkte, eigenlijk alleen omdat hij van mensen hield. En dat was te merken ook! De uitermate vriendelijke, meelevende, soepele en ook humoristische manier waarop hij met ernstig verwarde mensen omging maakte ook bij mij nu nog diepe indruk. Het resultaat van levenswijsheid, ervaring met zijn patiënten en de afwezigheid van het nog iets moeten bewijzen (zoals je wilt, de afwezigheid van een groot ego). Wat zo mogelijk nog meer indruk maakte was wat wat hij daarna vertelde. Hij vertelde dat hij vroeger vaak tegen patiënten zei dat hij last had van de droge lucht of van zijn contactlenzen als hij een traan voelde opkomen. Tegenwoordig zei hij gewoon tegen patiënten dat hun verhaal hem diep raakte. En dat daar alleen al een enorme therapeutische werking van uit gaat.
Het zijn deze mensen die telkens weer inspireren en mij op het hopelijk juiste pad houden. En stellig? Ach ja... Iedere gek heeft zijn gebrek. Voorzichtig worden ook bij mij de eerste, nog helgroene sprietjes zichtbaar van wat naar ik hoop later wijsheid blijkt te zijn, zichtbaar. Net boven de grond gekomen. Daar moet je heel voorzichtig mee omgaan, heel voorzichtig water geven, voordat je het weet gaan ze dood en is het weer de grijze stuivende zandvlakte die het daarvoor altijd was.
Anita Kaemingk
psycholoog, docent en patiënt, Maastricht
Mooi verhaal, ik kan geen opmerking vinden waar ik het niet mee eens ben (u was gewoon een beetje stellig ;-) ). Met de laatste alinea slaat u een belangrijke spijker op de kop. We hopen dat jonge dokters ondanks de uitdagende praktijk waarin ze alle...rlei goed geleerde zaken kwijtraken, deze later weer terugvinden. Maar dat kwijtraken zouden we liever niet zien. Overigens gaat het communicatie-onderwijs in Maastricht ook over communiceren met anderen en feedback geven en ontvangen.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Kaemingk: Ik vrees voor u dat ik de literatuur wel enigszins ken, maar wetenschappelijk is deze, euh, nou niet echt "wetenschappelijk" te noemen. Het is vooral een uiting van de moderne tijdsgeest, of zoals u wilt, een uiting van de moderne communic...atiereligie. Uw enigszins hautaine prikje onder de gordel ontgaat mij overigens niet, maar goed, ik heb dan ook met mijn grote platvoeten even op uw tenen gedanst, dus het is u vergeven.
Schade en schande is helaas niet altijd te voorkomen, en iedereen heeft de tijd en moeite nodig om zijn eigen stijl te ontwikkelen. Overigens werd ik altijd geprezen om mijn communicatie met patiënten, ook een vorm van theater overigens, want bijzonder weinig van de supervisoren nam ooit de tijd en moeite om dit daadwerkelijk te observeren. En het gaat met het verstrijken van de jaren nog steeds beter, vooral waar het de "niet-klachtgerichte" vragen betreft, zoals u het noemt. Ik denk dat levenservaring hier een grote rol speelt en vooral de wil om de tijd en de moeite te nemen om te luisteren naar de mens die voor je zit. En het moet gezegd, daarin leer ik nog het meest van de mens die voor me zit, vooral als ik vraag of ik nog iets gemist heb of als ik vraag of iemand nog iets wil vertellen, ook al heeft dat niets met zijn of haar klachten te maken.
Ik heb het geluk dat ik halverwege uit de opleiding werd gezet in het CWZ, maar zelfs daar had ik goede voorbeelden, al waren het er niet zo heel veel. Maar ze waren er wel. Maar daarna heb ik mensen aan het werk gezien die fantastisch met patiënten om konden gaan, en waarbij "nabijheid" en "medemenselijkheid" de sleutelwoorden waren, en niet het in de opleiding veelgehoorde "professionele distantie". En als ik zo om me heen kijk valt het me nog niet mee wat de resultaten van uw communicatieonderwijs zijn. Ik vrees dat de dagelijkse "onmenselijke en professionele" realiteit van het ziekenhuis heel snel de goede bedoelingen en goede voornemens te niet doen.
Anita Kaemingk
psycholoog, docent en patiënt, Maastricht
Beste heer/mevrouw Bonte, het doet inderdaad wel wat zo’n (overigens volkomen gemeend) compliment van een simulatiepatiënt. Maar zoveel als bij u is wel bijzonder. Ik kan alleen maar gissen naar uw gevoelige snaar bij dit onderwerp, daarom een paar k...leine inhoudelijke aanvullingen.
U hebt gedaan wat elke dokter doet, leren in de praktijk, en dat doet u nog steeds, dat siert u. Alleen is die 'schade en schande' dan weer jammer voor de betrokken patiënten. Ik zie het zo: goed communicatie-onderwijs voorkomt een deel van deze schade in de praktijk. Net zoals leren prikken of snijden op modellen voorkomt dat u al te veel echte mensen lek prikt of anderszins beschadigt. Ook helpt goed communicatie-onderwijs het algemeen niveau omhoog, zeker de niet-klachtgerichte vragen zijn lastig voor (aankomende) dokters, en dat was mijn belangrijkste punt bij dit verhaal. Trouwens, hoe moet een jonge dokter het goed leren als deze niet het geluk heeft goede voorbeelden te treffen? U denkt nu bijvoorbeeld dat u goede voorbeelden heeft gehad, maar hoe zeker weet u dat er niet nog veel betere voorbeelden hadden kunnen zijn, dat u al op jongere leeftijd veel gemakkelijker een goed gesprek had kunnen voeren met patiënten?
Waar u volgens mij het meest op aanslaat is het werken met simulatiepatiënten. U vindt dat nep. Een enkeling ervaart dat inderdaad zo, toch is het minder toneel dan u nu denkt. Ik vermoed hier een kleine kennislacune, een gerichte zoekactie in Pubmed kan u weer bij de tijd brengen.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Wat een prachtig stukje theater. En wat een prachtige uiting van twee partijen die heel tevreden zijn met elkaars "performance". Zonder enige kritische kanttekening bij dit theaterstukje. Het voelt als zoete kak onder mijn hakken.
Maar helpt het... echt om een betere dokter te worden? Ik vraag het me af. Als ik naar mijn eigen verleden kijk, geloof ik er niets van. Ik heb dit geleerd door de kunst af te kijken bij artsen voor wie ik respect en bewondering had, door veel te experimenteren, het goede te behouden en het slechte weg te gooien, en heel veel door schade en schande. Het enig essentiële aspect is oprechte belangstelling en goed willen luisteren. Dingen die ik nog steeds kan verbeteren, heb ik gemerkt.
De opgevoerde toneelstukjes in de opleiding die de communicatie zou moeten verbeteren, verleiden mijn lachspieren nog steeds tot overwerk. Wat een gênante vertoning en wat een slecht acteerwerk! Van beide partijen. Sommige dingen leer je nu eenmaal alleen in de praktijk, alle goede bedoelingen ten spijt.
Rob van Valderen - Antonissen
Huisarts, Tilburg
Wat een prachtig blog! Wat goed dat dit in Maastricht al zo vroeg in de opleiding zo getraind wordt, aangezien het onmisbare vaardigheden zijn voor iedere arts ongeacht welk specialisme. Mijn stokpaardje als opleider (co-assistenten en AIOS) is altij...d: ga eens achteroverzitten, doe al die differentiaal diagnostische laatjes (die opengaan van het lezen van de reden van komst) maar weer dicht en ga eens oprecht met aandacht en nieuwsgierigheid luisteren. Daar hoeft niemand namelijk medische kennis voor te hebben, maar wat training, dat helpt enorm!