Het is je reinste overbehandeling

Met plezier ben ik al enkele jaren reviewer voor een toonaangevend Europees traumatijdschrift. Zo ongeveer tweemaal per maand beoordeel ik een artikel en nu krijg ik een artikel onder ogen van een groep uit China. Ook daar zijn ze gebroken ribben aan het opereren en het doel van deze beschrijvende serie is aan ons laten zien dat je patiënten zelfs onder lokale verdoving kunt opereren.

Op zich is dat een innovatieve boodschap en heeft het evident voordelen om mensen met gebroken ribben een narcose te besparen. Maar toch ben ik al meteen achterdochtig. In de openingsalinea wordt namelijk gesproken over een mortaliteit na ribfracturen van 22 procent en een mij bekende studie van Eileen Bulger. Eileen Bulger is traumachirurg in een gerenommeerd traumacentrum in Amerika en een buitengewoon goede en invloedrijke onderzoeker in ons vakgebied. Als zij wat opschrijft, kun je er normaal gesproken geen speld tussen krijgen. Haar getallen kloppen dus.

De studie van Eileen Bulger is echter uit het jaar 2000. En mortaliteit van 22 procent betreft de groep patiënten die ouder is dan 65 jaar. In de groep van 18 tot 64 jaar was de mortaliteit 10 procent, maar dat getal staat niet in de introductie van mijn Chinese collega’s. Deze studie wordt regelmatig misbruikt door wetenschappers die willen aantonen dat we gebroken ribben echt moeten opereren. Ik zie dat meteen als de 22 procent mortaliteit wordt gebruikt zonder vermelding van de 10 procent. Gelukkig heeft de traumazorg in de afgelopen jaren een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Als gevolg hiervan laten recente studies met zowel Nederlandse als Amerikaanse data zien dat de mortaliteit veel lager ligt, namelijk rond de 12 procent voor ribfracturen bij ouderen in Nederland en ‘slechts’ 2 procent bij patiënten met alleen ribfracturen zonder ander letsel. Als je objectief naar de materie kijkt, zou je deze percentages als uitgangspunt moeten nemen.

Ik lees verder. Er staat letterlijk: ‘Ondanks overweldigend bewijs is er nog terughoudendheid om het opereren van gebroken ribben toe te passen als standaardbehandeling.’ Als er ergens geen overweldigend bewijs voor is, is het voor opereren van gebroken ribben. Het is geloof. En geloof is prima, zolang het de patiënt niet schaadt, niet te duur is en er de bereidheid is om het geloof wetenschappelijk te toetsen, wat wil zeggen dat er geopereerd wordt in studieverband. Dit geloof is overigens met name gebaseerd op patiënten die op de intensive care liggen en door instabiliteit van de thorax niet van de beademing afkomen. Daar is bewijs voor. Meer niet.

Door naar de inclusiecriteria dan. Patiënten jonger dan 80 jaar met minder dan vijf ribfracturen en geen enkel ander letsel. Alle opeenvolgende patiënten zijn geopereerd onder lokale anesthesie. Ronkende resultaten. Binnen tien minuten van de operatiekamer af, niemand was misselijk, nauwelijks pijn en maar een dag of vijf ziekenhuisopname. En dan ben ik er eigenlijk al helemaal klaar mee.

Recentelijk hebben we een meta-analyse over de operatieve behandeling van ribfracturen bij mensen ouder dan 60 jaar gepubliceerd. Er zijn vijf vergelijkende studies geïncludeerd waarvan de data niet te poolen zijn. Conclusie? Er is weinig hard bewijs om mensen te opereren. Zeker niet mensen met geïsoleerd thoraxtrauma.

De kans dat de mensen uit deze Chinese studie binnen vijf dagen zonder operatie maar met orale pijnstilling naar huis gaan, is levensgroot. Het beleid in de studie is daarmee je reinste overbehandeling. Dus wat moet ik nu eigenlijk beoordelen? Een artikel over een prachtige anesthesietechniek voor een niet bewezen operatie?

Ik heb de review buitengewoon kort gehouden. ‘Omdat er mijns inziens geen enkel hard wetenschappelijk bewijs is om deze operatie standaard uit te voeren in de genoemde patiëntencategorie, is het volkomen zinloos om te kijken naar de gebruikte anesthesietechniek. Sterker nog, ik vind het ethisch niet verantwoord om dergelijke studies te publiceren. Met vriendelijke groet.’ Ik zie uit naar het eindoordeel van de editor.