Chirurgen zijn niet heilig en trials niet de graal

Onlangs kreeg ik weer eens een lijstje onder mijn neus geschoven. Het gaat niet goed met het wetenschappelijk onderzoek in ons instituut want we doen steeds minder trials. Dat moet anders; we moeten echt meer trials doen. Bovendien halen we veel te weinig geld binnen. Dat is een slechte zaak. We worden in de academie immers afgerekend op de hoeveelheid trials die je doet en de hoeveelheid geld die je binnenhengelt.

Ik ben weer een paar grijze haren verder. Eerst over het geld. In een lezenswaardig rapport van de KNAW staat: ‘Het lijkt alsof het verkrijgen van subsidie de enige of belangrijkste maat is voor talent. Het wetenschapssysteem en de Nederlandse samenleving lopen door deze mechanismen wetenschappelijk en maatschappelijk rendement mis op de investeringen in wetenschappelijk talent.’

Het zou dus totaal niet interessant moeten zijn of een onderzoeker veel geld binnenhengelt. Het is interessant of onderzoeksresultaten impact hebben op behandeling van patiënten en op de maatschappij.

Dan over trials. Voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde mocht ik samen met een echt goede onderzoeker een commentaar schrijven over een trial met minimaal invasieve slokdarmchirurgie. Niet dat ik daar nou zo veel van afweet, maar ik heb ruime ervaring met chirurgen en ook enige ervaring met onderzoek. Als je dat combineert, weet je dat hoogleraren minimaal invasieve slokdarmchirurgie op hun kop gaan staan om te laten zien dat minimaal invasieve slokdarmchirurgie werkt. En dan bij voorkeur met de robot zoals in ons ziekenhuis. Dat er een vent in Ierland rondloopt die alle slokdarmen keurig ‘open’ verwijdert en minder dan 5 procent naadlekkages heeft, doet niet meer ter zake.

Mijn eigen lievelingsoperatie – kan ik u in vertrouwen mededelen – is het vastschroeven van gebroken ribben. Voor Amerikaanse traumachirurgen, die geen fractuurchirurgie van extremiteiten doen, is deze operatie van essentieel belang: hun operatieaantallen lopen zienderogen achteruit. Het zal u dus niet verbazen dat de Amerikaanse trial, gesponsord door de Chest Wall Society, die weer gesponsord wordt door de fabrikanten van de ribbenplaatjes, ronkende resultaten van ribfixatie laat zien. Fraai voorbeeld voor de academische lijstjes: trial en ook nog gesubsidieerd móet wel goed onderzoek zijn. Dat onze eigen vergelijkende studie met een ander level-1-traumacentrum geen enkel voordeel van ribfixatie liet zien, leggen we voor nu nog maar even naast ons neer.

Natuurlijk doen we in de ideale wereld voor alle therapeutische interventies een trial. En voor chirurgische vraagstukken dan het liefst met een sham-operatie (schijn- of placebo-operatie) als controlearm. Maar we leven niet in de ideale wereld. Sham-operaties zijn toch wel heel heftig voor de individuele patiënt en kunnen lang niet altijd worden uitgevoerd. Meerdere plaatjes op de ribben voel je immers echt wel zitten en zie je bovendien op de röntgenfoto’s. Voor gewone chirurgische trials geldt dat patiënten het logischerwijs moeilijk vinden om het lot te laten bepalen of, en zo ja welke operatie ze ondergaan en heeft elke chirurg, zoals reeds beschreven, zijn of haar voorkeur. Dan laat ik de hoeveelheid tijd, energie, kosten en papierwerk om een trial te organiseren maar even buiten beschouwing. Moraal van het verhaal? Chirurgen zijn niet heilig en trials niet de graal.

Het kan gelukkig ook anders. In mijn vakgebied is de ‘frail hip’-studie een fantastisch voorbeeld. De studie is geïnitieerd in een ziekenhuis waar je, volgens mijn doorgaans zeer betrouwbare bron, als chirurg niet wordt lastiggevallen met lijstjes over trials en binnengehengelde onderzoeksknaken. Deze studie onderzoekt het juist niet meer opereren bij een groep oude mensen met een heupfractuur en veel comorbiditeit . Dit voorbeeld illustreert fraai dat echt niet alle chirurgen alleen maar willen opereren en niet ieder chirurgisch vraagstuk met een trial beantwoord hoeft te worden voor een betrouwbare en maatschappelijk relevante uitkomst.