Zorgen over vaccintrials covid-19

Hoe groot is de kans dat vaccinatie tegen covid-19 een zogeheten vaccine-associated enhanced disease (VAED) oproept, waarbij een soort stimulering van de infectie plaatsvindt. Vaccinatie heeft dan een zwakke immuunrespons opgeleverd, maar blootstelling aan het echte virus leidt tot een ernstig ziekteverloop, vanwege een antilichamenrespons die niet neutraliseert. Delen van het virus worden weliswaar aangevallen, maar dat kan niet verhinderen dat het toch de cellen binnendringt.

Na inspectie van de bestaande literatuur (studies naar griepvaccins, dierstudies, fase-1-trials met covid-19-vaccins) komen Barton Haynes e.a. in Science Translational Medicine tot de slotsom dat het om een zeldzaam fenomeen gaat, waarover we niet al te bezorgd hoeven zijn. Maar, zeggen ze er wel bij, goede consistente markers voor VAED zijn er niet, en we moeten de resultaten van fase-3-trials afwachten om meer zekerheid te hebben.

Geen relevante uitkomstmaten

Veel meer zorgen baart de analyse van Peter Doshi in The BMJ, die laat zien dat in geen van de bestaande vaccintrials wordt gewerkt met relevante uitkomstmaten waarvan iedereen hoopt dat vaccinatie daar een gunstige invloed op heeft, zoals transmissie van het virus, ziekenhuisopname, ic-gebruik en sterfte.   

De fase-3-trials waarvan we de details kennen, evalueren voornamelijk het effect op het milde verloop van covid-19. Dat heeft alles te maken met statistische power: de meeste mensen die besmet raken met Sars-CoV-2 vertonen immers slechts milde (of helemaal geen) symptomen. En zelfs wanneer je meer dan 30 duizend mensen includeert, zal ernstig verloop daarom een zeldzaamheid zijn. Dat wil zeggen: te weinig ernstige gevallen opleveren om een uitspraak te doen over een uitkomstmaat als ziekenhuisopname of sterfte. Trials zouden bovendien te lang duren om daarover zekerheid te krijgen.

De redenering die nu wordt gevolgd is eigenlijk: als een vaccin het aantal milde varianten van de ziekte terugbrengt in de populatie dan zal dat mutatis mutandis ook wel gelden voor de ernstige gevallen. Maar zekerheid daarover bieden de vaccintrials niet. Die van Pfizer, Johnson & Johnson en Moderna zijn alle zo opgezet dat ze een relatieve risicoreductie van covid-19 kunnen detecteren van 30 procent.

Nog een zorgwekkend punt is het ontbreken van kwetsbare ouderen, kinderen, immuungecompromitteerde patiënten en zwangere vrouwen, aldus Doshi. Het is zeer onzeker in hoeverre een vaccin dat in de populatie redelijk werkzaam blijkt, dat ook is voor deze specifieke groepen. In Nature worden daar obese individuen aan toegevoegd. Bekend is immers dat obees weefsel meer ACE-2-receptoren bevat, de receptoren die SARS-CoV-2 gebruikt om cellen binnen te dringen. Verder gaat obesitas gepaard met chronische ontsteking en dus met bijvoorbeeld de verhoogde productie van cytokinen. Dat kan in geval van covid-19 verkeerd uitpakken, en tot een overreactie leiden.