Verklevingen blijven hardnekkig probleem

Met de opkomst van laparoscopisch opereren zou het probleem van verklevingen vanzelf wel minder worden, was lang de gedachte. Dat valt tegen, blijkt uit onderzoek van Richard ten Broek en anderen.

In twintig jaar tijd is het percentage patiënten dat na een buik- of bekkenoperatie een heropname ondergaat vanwege een verkleving niet wezenlijk veranderd, blijkt uit onderzoek van de onderzoeksgroep van Richard ten Broek en Harry van Goor uit het Radboudumc. Zij onderzochten hoe het is gesteld met deze problematiek bij alle Schotten die in 2009-2011 een eerste buik- of bekkeningreep ondergingen. In Schotland, om te kunnen vergelijken met uitkomsten van een belangrijke studie over dit onderwerp die in 1999 verscheen en die ook daar was uitgevoerd. Sinds 1999 zijn we namelijk veel meer laparoscopisch gaan opereren, zegt Ten Broek: ‘Daardoor ontstaat minder schade in de buik, waardoor minder verklevingen optreden. Wij gingen na in hoeverre dat de incidentie van opnames vanwege verklevingen heeft beïnvloed.’ Het antwoord was ontnuchterend: heel weinig. Hoewel de onderzoekers deze keer de patiënten minder lang hebben gevolgd – het afkappunt lag bij vijf jaar – is de tendens zeer vergelijkbaar met de cijfers van twintig jaar geleden, zegt Ten Broek: ‘Ongeveer één op de vier patiënten moet binnen vijf jaar worden opgenomen vanwege een operatie, of ondervindt bij een andere operatie last van de verkleving.’ Terwijl bij deze laatste studie 30 procent van de ruim 72 duizend Schotse patiënten laparoscopisch was geopereerd.

De studie, die in The Lancet verscheen, laat wel zien dat laparoscopisch opereren verbetering oplevert. In deze groep werd 1,7 procent opgenomen met een direct aan verkleving gerelateerde aandoening, tegenover 4,3 procent van de ‘open’ geopereerden. Voor opnames vanwege aandoeningen die mogelijk samenhingen met een adhesie was dat in dezelfde periode 16 respectievelijk 18 procent. Voor vrijwel alle ingrepen gold dat de kans op een heropname lager was bij een laparoscopische ingreep, ook na correctie voor verstorende factoren.

Waarom is er zo weinig vooruitgang geboekt bij deze problematiek, die naast heropnames vanwege bijvoorbeeld een strengileus ook chronische pijn en onvruchtbaarheid kan veroorzaken? Ten Broek: ‘Als wij naar kwaliteit van operatieve zorg kijken, gaat het vaak over de eerste 90 dagen, maar complicaties van verklevingen treden veel later op. Artsen, onderzoekers en de industrie, hebben er te weinig aandacht voor.’ De industrie heeft daarbij ook pech gehad, zegt Ten Broek: ‘Toen de eerste antiadhesieve middelen, die je na een operatie aanbrengt om verklevingen te voorkomen, op de markt kwamen, kwam gelijktijdig de laparoscopische techniek op. Chirurgen dachten dat verklevingen daardoor sowieso veel minder zouden voorkomen en gingen de middelen niet gebruiken. Nu blijkt onterecht.’

Wat nu? Ten Broek: ‘De opmars van laparoscopie gaat nog verder, dat zal op lange termijn echt verschil gaan maken. Er vindt onderzoek plaats naar immunomodulerende medicatie, die mogelijk een rol kan spelen, en het onderzoek naar antiadhesieve middelen moet meer aandacht krijgen.’ Er zijn overigens al veilige en effectieve middelen op de markt, zegt Ten Broek: ‘Maar als de werking alleen is aangetoond bij gynaecologische of open ingrepen, dan moeten we de werking bij laparoscopische, colorectale chirurgie nog wel onderzoeken.’ Artsen moeten de middelen die er zijn, meer gaan gebruiken. Ten Broek: ‘Nu zie je dat chirurgen dat soms niet eens doen na een operatie vanwege verklevingen. Dat is ten dele een geldkwestie, die samenhangt met onze kortetermijnblik als het gaat om kwaliteit: als een ziekenhuis investeert in antiadhesiemiddelen, is de kans groot dat het daar zelf geen effect van ziet.’

Lancet, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32636-4