Vergoedingsregels PCSK9-remmers belemmeren goede zorg

De huidige vergoedingsregels voor PCSK9-remmers, een type cholesterolverlager, benadelen patiënten en werken fraude in de hand volgens apotheker Harm Geers en internist Remy Bemelmans. ‘Nieuwe regels zouden ruimte moeten laten voor persoonlijke invulling’, aldus Geers.

Volgens de huidige vergoedingsregels krijgt de apotheek PCSK9-remmers alleen vergoed als patiënten een hoog cardiovasculair risico hebben en de LDL-c-streefwaarde met het gebruik van statine en/of ezetimib niet wordt behaald. Als blijkt dat de patiënt minimaal drie verschillende statines heeft geprobeerd en deze alle vanwege bijwerkingen niet te verdragen zijn, dan vervalt de eis om statines te gebruiken. De patiënt moet dan wel ezetimib gebruiken om de PCSK9-remmers vergoed te krijgen.

Gerichte controle

Onlangs voerde een zorgverzekeraar een gerichte controle uit bij Service Apotheek Bennekom, waar Geers werkzaam is, om vast te stellen of PCSK9 onder de juiste regels was verstrekt. Hierbij concludeerde de zorgverzekeraar dat twee patiënten die statines niet verdroegen, waren gestart met ezetimib, maar dat ze deze in de controleperiode van twee jaar niet meer hadden opgehaald bij de apotheek. Geers: ‘De zorgverzekeraar heeft een bedrag van bijna 12 duizend euro teruggevorderd, omdat we niet hadden voldaan aan de huidige vergoedingsregels.’

Zorginstituut Nederland schreef in het rapport ‘Evaluatie pakketadviezen PCSK9-remmers bij hypercholesterolemie’ uit juni 2021 dat er ‘op dit moment geen wetenschappelijk bewijs is voor het bestaan van ezetimibintolerantie.’ Volgens Geers en Bemelmans is dit onterecht omdat patiënten met spierklachten – een veelvoorkomende bijwerking – bij veel studies zijn uitgesloten. Geers: ‘Bij het Lareb zijn 503 meldingen binnengekomen over bijwerkingen bij ezetimib. Momenteel gebruiken 172 duizend mensen het middel, dus ongeveer 0,3 procent ervaart bijwerkingen. Dit percentage is hetzelfde als onder simvastatinegebruikers, waar zo’n drieduizend bijwerkingen binnenkwamen op ruim 1 miljoen gebruikers. Daarom begrijpen wij niet dat Zorginstituut Nederland de ene bijwerking wel erkent en de andere niet.’

Niet innemen

‘Nu horen wij dat artsen ezetimib voorschrijven, maar erbij zeggen dat patiënten het niet hoeven in te nemen. Of apotheken die enkel doen alsof ze de medicijnen afleveren, zodat op papier lijkt dat ze aan alle regels voldoen’, vertelt Geers. ‘Wij hebben daar niet voor gekozen, en krijgen daar nu de rekening van.’

Het is volgens Geers en Bemelmans goed dat er richtlijnen bestaan, zodat de dure medicijnen niet zomaar aan iedereen worden voorgeschreven. Geers: ‘Maar we hadden te maken met twee patiënten met een hoog cardiovasculair risico en bij wie de PCSK9-remmers goed werkten. Bovendien waren zij vanwege eerdere ervaringen erg bang voor bijwerkingen en hadden ze dankzij het nocebo-effect ook een grote kans om deze te ervaren.’

Nog geen conclusie

Een woordvoerder van het Zorginstituut laat weten dat ook zij signalen ontvangen dat ezetimib soms (in combinatie met PCSK9-remmers) wordt voorgeschreven met het advies om deze weg te gooien, omdat diegene bijwerkingen ervaart. Volgens de woordvoerder baseert het Zorginstituut zich altijd op wetenschappelijk bewijs en ontbreekt dat momenteel nog steeds: ‘Dat onderzoek is er niet en op basis van Lareb-meldingen kun je geen wetenschappelijke conclusies trekken.’

‘Het Zorginstituut wil graag dat er wetenschappelijk onderzoek (door de beroepsgroepen) wordt gedaan dat het bewijs levert van ezetimibintoleranties om passende zorg te bieden.’ Die aanbeveling staat ook in het evaluatierapport uit juni 2021. ‘Zolang dat bewijs er niet is, staat in bijlage 2 – waar zorgverzekeraars zich op baseren – beschreven dat PCSK9-remmers in combinatie met ezetimib moeten worden voorgeschreven’, aldus de woordvoerder.