Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
ANP
2 minuten leestijd
Nieuws

Personeel MUMC+ hoorde alarm bij stroomstoring niet, twee doden

Plaats een reactie

Het verplegend personeel van het MUMC+ in Maastricht heeft eind april een alarm als gevolg van een stroomstoring niet gehoord, waardoor twee patiënten ‘versneld overleden’. Dat maakte het MUMC+ vrijdag bekend bij de presentatie van een onderzoek naar de stroomstoring.

Op 29 april viel om 23.06 uur de stroom uit op een verpleegafdeling waar patiënten met covid- en andere longklachten werden behandeld. De storing werd veroorzaakt door een aardlekautomaat die beveiligt tegen kortsluiting, hoge lekstroom en overbelasting. Dit duurde 1 uur en 44 minuten. Drie patiënten kregen hierdoor in die tijd geen zuurstoftoediening via de Optiflow-apparatuur. Omdat de deur dicht was in verband met het verhoogde infectierisico, hoorde het personeel in andere ruimtes het alarm niet. Pas nadat via een monitor een toegenomen onrust werd gezien bij een van de patiënten, nam een verpleegkundige om 00.18 uur een kijkje. Toen bleek dat de beademingsapparatuur mogelijk als gevolg van kortsluiting was uitgevallen. Het medisch personeel heeft de apparatuur toen aangesloten op een andere wandcontactdoos. Eén patiënt overleed in dezelfde nacht. De andere patiënt overleed een dag later op 1 mei in de middag. Een derde patiënt heeft geen nadelige gevolgen ondervonden.

Kritiek

Commissievoorzitter en hoogleraar Richard Dekhuijzen van de onderzoekscommissie benadrukte dat de patiënten in een zeer kritieke toestand verkeerden. ‘De prognoses voor deze patiënten waren buitengewoon slecht’, zei hij. Dekhuijzen, longarts van het Radboudumc in Nijmegen, noemde het ‘zeer waarschijnlijk dat de stroomuitval heeft bijdragen aan het versneld overlijden’.

Aanbevelingen

De commissie heeft geen menselijke fouten vastgesteld, zei hij. De onderzoekscommissie doet een aantal aanbevelingen zoals het doen van risicoanalyses van bekwaamheid, bezetting, monitoring en technische voorzieningen bij veranderingen; het bespreken van het perspectief van de behandeling naar zorgverleners, patiënt en familie; en het opschalen van behandeling van pijn, benauwdheid en onrust in de laatste levensfase.

Lering

Dr. Helen Mertens, voorzitter raad van bestuur van het Maastricht UMC+, reageerde in een persbericht: ‘Laat ik vooropstellen dat de bevindingen confronterend zijn. Bovenal is het een heel verdrietige uitkomst voor de nabestaanden. Want daar gaan vanzelfsprekend onze gedachten vooral naar uit. We hechten grote waarde aan de uitkomsten en aanbevelingen die worden gedaan in het onderzoeksrapport. We zullen hier lering uit moeten trekken om herhaling te voorkomen en gaan voortvarend aan de slag met verbeteringen. Als raad van bestuur zullen we daar ook intensief op toezien.’

Lees ook

Nieuws
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.