Nelson-studie: screening longkanker heeft zin

Zware (ex-)rokers met CT-scans screenen op longkanker vermindert de sterfte aan de ziekte met bijna een kwart. Dat blijkt uit de Nelson-studie, een RCT waaraan 13.195 Nederlandse en Belgische mannen deelnamen.

De resultaten van de studie zijn door Harry de Koning e.a. (Erasmus MC) gepubliceerd in NEJM. Volgens commentatoren Stephen Duffy en John Field bewijst deze studie het nut van periodieke longkankerscreening.

Van de ruim 13 duizend mannen, tussen 50 en 75 jaar, kreeg de helft in ruim vijf jaar vier keer een CT-scan, met intervallen van één, twee en tweeënhalf jaar; de andere helft werd niet gescreend. Follow-up bedroeg tien jaar. Het verschil tussen het aantal sterfgevallen aan longkanker tussen de gescreende groep en de controlegroep bedroeg 24 procent in het voordeel van de gescreende mannen. De onderzoekers begonnen de studie overigens met mannen om budgettaire redenen en omdat de prevalentie onder mannen destijds het hoogst was. Later is toch nog een kleine groep vrouwen (n=2594) gerekruteerd: bij hen pakte screening nog wat gunstiger uit: het verschil was 33 procent.

De absolute cijfers: in de gescreende groep mannen stierven er 160 aan longkanker, in de controlegroep 210. Dat lijkt niet zo’n groot verschil. ‘Ja, maar wil je meer verschil, dan moet je de studie groter maken’, reageert hoogleraar evaluatie van vroegopsporing van ziekten en eerste auteur Harry de Koning. ‘Dat zou zonde zijn van het extra geld dat dit kost. Dat verschil van 50 is gebaseerd op 22.600 CT-scans, wat neerkomt op ongeveer 500 scans om één sterfgeval te voorkomen. Dat is bijvoorbeeld beter dan de borstkankerscreening in Nederland: daar doen we ongeveer 700-800 screeningen om een sterfgeval te voorkomen.’

Van die ruim 22 duizend CT-scans testten er uiteindelijk 467 positief (2,1%), wat leidde tot 203 langs deze weg ontdekte gevallen van longkanker; 264 gevallen waren dus foutpositief –de test heeft een positieve voorspellende waarde van 43,5 procent. Harry de Koning: ‘Dat zijn behoorlijk goede resultaten. Toegegeven, in ongeveer 1 procent van de gevallen krijgen mensen dus een foutpositieve uitslag, en dat is zeker een nadeel. Maar vergelijk ook dit met de borstkankerscreening: daar sturen we momenteel ongeveer 2,5 procent door voor verder onderzoek, en vinden we slechts in een derde van de gevallen borstkanker.’

Van de ontdekte tumoren verkeerde in de screeningsgroep 58,6 procent in het beginstadium (1A en 1B), in de controlegroep ging het om 13,5 procent. Maar met de screening werden niet alle tumoren opgespoord. Ruim 40 procent van alle longkankergevallen werd in deze groep zonder CT-scan ontdekt: 141 van in totaal 344 gevallen van longkanker, het grootste deel na beëindigen van de CT-rondes. De Koning: ‘Dat is niet hetzelfde als “gemiste kankers”; dat was relatief beperkt.’

Uiteindelijk kwam het sterftecijfer in de gescreende en niet-gescreende groep op hetzelfde uit: 868 versus 860. De Koning: ‘Logisch: we gaan allemaal een keer dood. Het punt is: je ziet in de controlegroep meer sterfte aan longkanker dan in de gescreende groep, en verder zie je geen verschillen tussen beide groepen qua doodsoorzaken.’

De Koning denkt dat screening kosteneffectief zal zijn. ‘We hebben de berekening voor Nederland niet gemaakt, wel voor Canada en Zwitserland. Wat we weten is: iedereen screenen die ook maar een beetje heeft gerookt, is niet effectief. Dan doe je veel mensen schade. Je moet de belangrijkste risicogroep identificeren. Ik denk aan personen tussen 60 en 80 jaar, die veertig pakjaren gerookt hebben (i.e.: het aantal jaren dat iemand gerookt heeft maal het aantal pakjes per dag, red.). Dat zijn in Nederland momenteel nog best veel mensen.’

In 2018 publiceerde het NTvG een kritiek op de uitvoering van de trial: er zou onder meer sprake zijn geweest van protocolaanpassingen, aanpassingen van de poweranalyse, ontbrekende interimanalyses, verlenging van de follow-up, en onvoldoende extern toezicht. De Koning: ‘De reviewers en editors van NEJM hebben alles gezien en goedgekeurd. Vanaf het moment dat we akkoord hadden van het ministerie, van de Wet op het Bevolkingsonderzoek, en alle deelnemers hebben geïnformeerd over organisatie en consent is er niets wezenlijks veranderd. Ik steek mijn hand in het vuur voor opzet en uitvoering.’

www.nejm.org

doi:10.1056/NEJMe1916361

doi: 10.1056/NEJMoa1911793

https://www.ntvg.nl/artikelen/machiavelli-de-wetenschap/icmje