Longartsen ontsteld over niet langer vergoeden ‘Davos’
Plaats een reactieVanaf vorige week valt hooggebergtebehandeling bij refractair astma niet meer onder het basispakket. Het Zorginstituut Nederland vindt dat er onvoldoende bewijs is dat deze therapie beter werkt dan longrevalidatie op zeeniveau. Veel Nederlandse longartsen zijn verbolgen over het besluit.
Jaarlijks ondergaan tientallen Nederlanders met ernstig, niet goed te behandelen astma een behandeling in het Nederlandse astmacentrum in Davos. Zij rapporteren daar veelal goed resultaat van. Het besluit van het Zorginstituut Nederland (ZiN), dat bepaalt welke zorg er wel en niet in het basispakket hoort, is een klap voor deze patiënten. Els Weersink is een van de longartsen die namens de beroepsvereniging NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose) pleiten voor het blijven vergoeden van de hooggebergtebehandeling voor patiënten die met andere therapieën niet uitkomen. Weersink (Amsterdam UMC): ‘Dat zijn er steeds minder, omdat andere behandelingen steeds beter worden, maar er blijft toch een kleine groep die alleen baat heeft bij de behandeling in de schone, droge lucht in Davos.’
Het ZiN is tot dit besluit gekomen op basis van een beoordeling van de zogenaamd Refrast-studie, uitgevoerd door het UMCU in samenwerking met het IRAS (Institute for Risk Assessment Sciences). Deze studie was opgezet met het doel om voor eens en voor altijd duidelijkheid te scheppen over de meerwaarde van hooggebergtebehandeling ten opzichte van behandeling op zeeniveau. De NVALT beval de studie aan de eigen leden aan. Vanuit 60 Nederlandse ziekenhuizen werden patiënten geïncludeerd die mee konden doen aan de vergelijkende studie. Al gauw bleek randomisatie echter niet mogelijk, waarna het voortgezet werd als niet-gerandomiseerde vergelijkende studie. Uiteindelijk ondergingen 93 mensen de hooggebergtebehandeling in Davos, en 45 een behandeling op zeeniveau, namelijk in het Merem behandelcentrum in Hilversum. Na drie maanden was de kwaliteit van leven in de Davos-groep hoger, de astma beter onder controle en in deze groep werden gemiddeld minder steroïden gebruikt. Na twaalf maanden was er geen significant verschil tussen beide groepen wat betreft verbetering van kwaliteit van leven en astmacontrole.
Goed nieuws voor Davos, zou je zeggen. Nee, zegt het ZiN, want de studie deugde niet: er was geen sprake van randomisatie, dus het hing af van de voorkeur van patiënt en behandelaar wie er naar Zwitserland en wie er naar Hilversum ging. De voortrajecten van beide behandelingen waren anders. De groepen waren niet vergelijkbaar: de patiënten die naar Davos gingen waren gemiddeld jonger, hadden minder vaak gerookt, hadden vaker allergisch astma, ze hadden gemiddeld een slechtere kwaliteit van leven en hun astma was minder vaak onder controle. En dan ontbrak het nog aan volledige rapportage over de dosis inhalatie- en orale corticosteroïden na twaalf maanden, terwijl deze wel waren genoemd als secundaire uitkomstmaten in het Netherlands Trial Register.
Een conceptrapport dat het ZiN eerder dit jaar naar alle betrokken partijen stuurde, leidde tot flinke discussie, blijkt uit een verslag van een ‘hearing’ dat het ZiN in het standpunt heeft opgenomen. Zo maken de onderzoekers van het UMC Utrecht – die de Refrast-studie uitvoerden – bezwaar tegen de kritiek op de studieopzet en de lage GRADE-score die het ZiN aan de studie toekent. Die GRADE-score gaat over de kwaliteit van het bewijs dat een bepaald onderzoek oplevert. Wat betreft de mogelijke bias zeggen zij dat er verschillende, aanvullende analyses zijn gedaan die telkens hetzelfde resultaat gaven. De NVALT wijst erop dat de studie ‘zowel op primaire als secundaire uitkomstmaten een groot, klinisch en statistisch relevant verschil’ laat zien, dat deze door onafhankelijke statistici is opgezet, en dat er voorlopig geen beter onderzoek zal komen. ‘De opzet van de studie was goed en gaf ook een real life-aspect.’
De longartsen van de NVALT interpreteren de uitkomsten van de nog niet in een vakblad gepubliceerde Refrast-studie dus totaal anders dan het ZiN. En hoe beleefd Weersink zich ook uitdrukt, enig ongenoegen over de gang van zaken de afgelopen jaren schemert toch door in haar woorden: ‘De hele discussie is in 2013 door de zorgverzekeraars aangezwengeld. Zij twijfelden aan de effectiviteit van deze toen nog dure behandeling. Die kosten zijn gedaald, daar is verbetering gehaald. Er zijn strengere criteria afgesproken, waardoor minder mensen naar Davos gaan, én we hebben afgesproken dat er een studie zou komen naar de meerwaarde van de behandeling. Die moest wel binnen drie jaar klaar zijn. Op het moment dat de studie werd opgestart signaleerden wij al dat het moeilijk zou zijn om binnen die periode genoeg patiënten te werven voor een gerandomiseerde studie: het gaat hier om een bestaande behandeling waar verwijzers en patiënten de effecten al kennen. Om de meerwaarde aan te tonen in die drie jaar tijd is uiteindelijk voor een observationele studie gekozen. Dat was het hoogst haalbare, en volgens statistici voldoende om meerwaarde aan te tonen. Wij zien die meerwaarde in de resultaten wel, maar het ZiN weegt de resultaten anders en ziet deze niet. Het zegt overigens niet dat hooggebergtebehandeling niet effectief is, maar alleen dat er geen meerwaarde boven maximale behandeling in Nederland is. Terwijl wij juist zeggen: het gaat hier over patiënten die – ondanks optimale behandeling in Nederland – nog veel klachten houden. Waarom zou je deze groep een andere behandeling in Nederland aanbieden?’
Een woordvoerder van het ZiN reageert op de commotie die is ontstaan over het besluit: ‘Het gaat hier om onderzoek van de allerlaagste kwaliteit: observationeel en met ongelijke patiëntgroepen. In de wetenschappelijke adviesraad was men unaniem van mening dat dit beter had gemoeten. Dat een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek niet mogelijk is, begrijpen wij ook, maar het had echt beter gekund. De voorzitter van deze raad is er dan ook verbaasd over hoe anders sommige longartsen de resultaten interpreteren.’ De woordvoerder wil een misverstand uit de wereld helpen: ‘Wij zeggen niet dat de behandeling niet werkt, we zeggen alleen dat de meerwaarde boven eenzelfde behandeling in Nederland niet is aangetoond. Het is aan verzekeraars om te besluiten wat ze nog vergoeden, maar je kunt je voorstellen dat een behandeling in Davos duurder uitpakt, en dat verzekeraars daar niet voor kiezen.’ De NVALT legt zich niet neer bij het besluit van het ZiN, zegt Weersink: ‘We willen bewerkstelligen dat het ZiN aangeeft dat deze effectieve behandeling wel vanuit het basispakket vergoed moet blijven.’ De woordvoerder laat weten dat het ZiN het standpunt niet zal heroverwegen.
lees ook- Er zijn nog geen reacties
