Huidkliniek moet bijna miljoen euro aan declaraties terugbetalen

Een zbc voor dermatologie moet zorgverzekeraar Zilveren Kruis alsnog bijna 1 miljoen euro terugbetalen vanwege onterecht ontvangen declaraties. Tot die conclusie is het gerechtshof Den Haag onlangs gekomen.

Het in dermatologie en flebologie gespecialiseerde Rotterdamse zbc Huidkliniek Zuid was in hoger beroep gegaan in een kwestie die sinds 2012 speelt. Dat jaar ontving Zilveren Kruis een anonieme melding dat er sprake zou zijn van grootschalige zorgfraude bij de kliniek. Er zou sprake zijn van declaraties door dermatologen van niet-medisch geïndiceerde behandelingen, en van cosmetische en therapeutische behandelingen die als dermatologenbehandeling zouden zijn gedeclareerd.

Declaraties

Dat leidde tot opschortingen van uitbetalingen van de kant van de zorgverzekeraar, en onderzoek naar declaraties over de jaren 2010 tot en met 2014. Daarbij constateerde Zilveren Kruis dat er sprake was van onterechte declaraties: er ontbraken verwijzingen en er waren behandelingen zonder medisch noodzaak gedeclareerd. Zilveren Kruis deed aangifte van zorgfraude, maar die aangifte werd door het Openbaar Ministerie geseponeerd.

Rechtsgang

Het kwam toch tot een rechtsgang omdat de kliniek de verzekeraar voor de rechter daagde, omdat de kliniek meende nog opgeschorte, openstaande declaraties tegoed te hebben. Zilveren Kruis vond juist dat het recht had op terugbetaling van al betaalde declaraties. De kliniek en verzekeraar verschilden van mening of behandelingen voor overbeharing, spataderen, pigmentvlekken, wratten, goedaardige plekken en overige huidafwijking onder verzekerde zorg vielen.

De rechtbank Den Haag oordeelde twee jaar geleden dat dermatologen van de kliniek onvoldoende hadden aangetoond dat er bij dergelijke behandeling sprake was geweest van bijvoorbeeld verminking of aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, die voorwaarde zijn om van verzekerde zorg te kunnen spreken. Een dermatoloog dient van die wettelijke voorwaarden op de hoogte te zijn en, als er een medische noodzaak voor behandeling is, dat ook vast te leggen in het dossier, aldus de rechter.

Consult

Ook betoogde de kliniek voor de rechter dat eerste consulten als verzekerde zorg vergoed dienden te worden, ongeacht of er een medische of andere behandeling uit het consult volgt. De kliniek kreeg op dit punt wel gelijk van de rechter, die vond dat Zilveren Kruis een NZa-regel hierover uitlegde op een manier die op verschillende manier was te interpreteren. De rechter kwam tot het eindoordeel dat het zbc onder de streep nog bijna 980.000 euro aan Zilveren Kruis verschuldigd was wegens eerder ten onrechte uitbetaalde declaraties. Dat oordeel heeft het gerechtshof van Den Haag nu bekrachtigd.