‘Er moeten keuzes gemaakt worden die voor iederéén goed zijn’
7 reactiesHet wordt tijd dat er met een goede helikopterview keuzes worden gemaakt over hoe we als maatschappij omgaan met corona. Keuzes die voor iederéén goed zijn en niet alleen voor de covid-19-patiënten.
Dat zegt Armand Girbes, hoogleraar intensivecaregeneeskunde en klinisch farmacoloog aan het Amsterdam UMC, locatie VUmc, in reactie op een opiniestuk van vier intensivisten dat gisteren verscheen op de website van NRC. In dat stuk zetten de vier intensivisten, Hans van der Hoeven, Hugo Touw, Alec van Veenendaal van Radboudumc en Nynke Postma van Streekziekenhuis Koningin Beatrix, hun vraagtekens bij de maatregelen om verspreiding van het virus te voorkomen. Die maatregelen eisen een steeds grotere tol, vinden ze. Ze vragen zich, zo schrijven ze, hardop af of de maatregelen wel in verhouding staan tot de beoogde gezondheidswinst. Ze stellen dat de maatschappij op dit moment waarschijnlijk meer wordt geraakt door de aanpak van de covid-19-crisis, met de strenge lockdown, dan door het virus zelf. Ze wijzen daarbij onder meer op reguliere zorg die wordt uitgesteld, waardoor bijvoorbeeld mensen met kanker soms vroegtijdig overlijden.
Meer mensen ziek
De vier intensivisten vinden dat een aantal maatregelen moet worden versoepeld, dat dit wél betekent dat meer mensen ziek worden en dat zal moeten worden geaccepteerd dat meer mensen overlijden. Ook is een selectiever ic-opnamebeleid nodig dan nu het geval is, stellen ze. Ze vinden dat bijvoorbeeld het verbod op samenkomen in de buitenlucht zou kunnen worden opgeheven, om in kleine groepen te kunnen sporten of samenkomen.
Koekoeksjong
‘Eigenlijk is dit geen nieuw pleidooi’, zegt Girbes. ‘Ik vergelijk covid-19 zelf al sinds maart 2020 met een koekoeksjong, dat tere vogeltjes uit het nest duwt. Het hele land wordt ontwricht door een heel kleine groep patiënten die vanwege covid-19 in het ziekenhuis of op de ic moeten worden opgenomen. We vergeten daarbij als maatschappij keuzes te maken, maar laten ons de gevolgen opdringen. Technisch is het mogelijk om iedereen met ernstige covid-19 op te nemen, maar de keuzes die we nu maken, houden onvoldoende rekening met de reguliere patiënten en de maatschappelijke ontwrichting. Nu worden mensen met covid-19 opgenomen op de ic, die daar gemiddeld drie weken blijven en van wie gemiddeld 30 procent het niet overleeft. Dat gaat ten koste van bijvoorbeeld de hartpatiënten die niet worden geopereerd, terwijl zij één dag op de ic verblijven en een overlevingskans van 99,5 procent hebben. We moeten dus niet alleen een keuze maken tussen covid-19-patiënten die de meeste kans op overleven hebben, maar daarbij ook de reguliere patiënten betrekken die vaak een grotere overlevingskans hebben, als ze tenminste op tijd worden geholpen. Op dit moment meten we de schade bij de reguliere patiënten slecht of zelfs helemaal niet.’
Zuurstof
Tot nu toe is het de maatschappij en de politiek nog niet gelukt om met die helikopterview te kijken, vindt Girbes. ‘Je zou je kunnen voorstellen dat het een keuze zou zijn om covid-19-patiënten helemaal niet meer op de ic op te nemen voor beademing, maar ze alleen een hoge dosis zuurstof te geven, zodat er weer normaal plaats komt voor reguliere patiënten. Maar er is geen dokter of politicus die dat hardop durft te zeggen. Ik ook niet. Maar dát is wat keuzes maken betekent. Het kán gewoon niet allemáál, zoals we nu doen alsof dat wel zo is.’ Of de maatregelen ook moeten worden aangepast, daarover doet Girbes liever geen uitspraken, omdat dat zijn expertise niet is, vindt hij.
NVIC
De Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) reageert alleen schriftelijk op het opiniestuk van de vier intensivisten: ‘De verschillende geluiden vanaf de werkvloer reflecteren de medische dilemma’s waar wij dagelijks mee te maken hebben zoals of de gezondheidswinst opweegt tegen het maatregelenpakket om covid-19 te bestrijden. Echter de keuze en de te volgen strategie daarin is aan het kabinet met onderbouwing vanuit de verschillende medische specialismen en de relevante economische en onderwijssectoren.’
Lees ook-
Simone Paauw
Simone Paauw deed de deeltijdopleiding journalistiek in Tilburg en werkt sinds 2008 als journalist bij Medisch Contact. Ze interviewt het liefst de ‘gewone arts’ met een bijzonder verhaal, bijvoorbeeld voor de rubriek Het Portret. (Gezondheids)recht en medisch tuchtrecht hebben haar bijzondere interesse. Ze heeft aandacht voor diversiteit en inclusie in de breedte, discriminatie en grensoverschrijdend gedrag (op de werkvloer) en de positie van vluchtelingen en vluchteling-artsen. Daarnaast schrijft ze over tal van andere onderwerpen.
W.J. Duits
bedrijfsarts, Houten
@ Atta van Westreenen, helemaal waar collega. Het is een virus dat er nu eenmaal is, net als griep en andere virussen. Alleen dit virus heeft wel hele vervelende effecten.
Op zich kunnen we heel makkelijk uit deze impasse komen. Het is belangrijk da...t we als bevolking zelf weten of we corona dragen en als dat zo is, dat we dan de bereidvaardigheid hebben ons te isoleren. Zo simpel is het. Het virus wordt dan geïsoleerd en krijgt minder kans zich te verspreiden.
Atta van Westreenen
Arts, Tilburg
@ collega Duits
Het virus muteert, zoals elk virus. Het zal zeer de vraag zijn of je het ooit uitgeroeid krijgt. Dat was het op voorhand al, extra nu nieuwe mutaties de kop op lijken te steken en de discussie verder ook in het echt beslechten. Het ...idee van een succesvol crush-the-curve is een fata morgana, zo niet in theorie, dan wel in de praktijk. Als je de hele wereld in isolatie moet plaatsen om weer af te wachten op het volgende virus, ben je dan werkelijk succesvol beleid aan het implementeren?
@ collega Sikkema
Het probleem in voorgaande discussies was niet zozeer dat die nuances nooit werden gemaakt, het probleem was vooral dat zij die die nuances maakten, in het kamp geplaatst werden van hen die dat niet deden en daarmee voorshands onschadelijk werden gemaakt. Ander onderdeel van het probleem was dat de nuance ook zelden tot nimmer werd gemaakt door de blinde RIVM/ OMT adepten; kennelijk is denken buiten de bubbel moeilijker dan we graag geloven.
Dolf Algra
commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam
Maar wie neemt de leiding in dit debat ? Wie toont echt medisch leiderschap ? Dus niet in woorden, en voor de b?hne, maar in daden.
De KNMG ? VWS ? Nza ? ZN ? ... ? .... ?
Wie durft ?
B. ter Keurst
Huisarts, Eindhoven
Er ontbreekt een samenhangende visie op deze pandemie en maatschappelijke - & gezondheidscrisis
(of ze is er wel maar men durft het niet uit te spreken: is het incompetentie of opzet?). Door zo scherp aan de wind te varen langs de capaciteit van de... IC's komen we voor de bijna onmogelijke keuzes tussen patiënten te staan. Op tijd bijsturen zodat het niet tot verdeling van door eerder beleid gecreëerde schaarste komt en daarin helder te communiceren en consequent vasthouden is daarbij een eerste vereiste. Dan komt het inderdaad tot een beleid dat voor iedereen goed of gelijkmatig slecht is. Financiële consequenties door lockdown zul je ook moeten verdelen en waar nodig via heffingen (geen toe- maar afslagen?).
W.J. Duits
bedrijfsarts, Houten
De helikopterview wordt node gemist, vooral op hoe kunnen we het oplossen. Welke strategie moeten we gaan hanteren? Hoe kunnen we Covid indammen? Is het een kwestie van besmettingen opsporen en verplichte quarantaine af te spreken? In principe is het... mogelijk om mensen testen, iedereen die in de vrije ruimte wil zijn, moet bereid zijn om zich te laten testen, zeker bij verkoudheidssymptomen. Waarom zijn we er wel toe bereid als we een vliegtuig in willen stappen, maar niet om in het maatschappelijk-verkeer te verkeren? Kinderen kunnen ook getest worden, we hebben teststraten en het is nog 6 dagen voordat het 8 februari is, wat let ons? Waarom kunnen we niet zo denken? Het is goed de zwakken te beschermen, maar de zwakken komen meestal in aanraking met het virus door degenen die het meedragen, die misschien wel onbewust besmet zijn. Waarom geen zelfde eis als bij het vliegverkeer, een verklaring dat je Corona negatief bent voordat je een verpleeghuis binnenstapt en als je je vervolgens aan de regels houdt, dan is het ook onwaarschijnlijk dat je besmet raakt en bij twijfel: testen! Op die manier kunnen we verantwoord naar onze familieleden. Groepsleerkrachten kunnen ook makkelijker hun taak doen, want ze weten dat het besmettingsrisico heel laag is, want we hebben de besmettingen gewoon in kaart.
Vaccineren helpt verder om het virus minder kans te geven.
We moeten ons ook beseffen: Elke Corona patiënt vormt een risico voor het ontwikkelen van een Corona-mutatie, dat aspect lijkt te worden vergeten in deze discussie. Misschien is het dus wel heel belangrijk dit virus koste wat het kost in te dammen. Het feit dat China deze draconische maatregelen heeft getroffen, hele steden worden getest en geïsoleerd. Daar zit waarschijnlijk ook een economisch motief achter, gezien de status van China en omgaan met het individuele belang. Maar er zal toch ook gekeken zijn naar de verdere gevolgen, als er continu mutaties blijven ontstaan, dan wordt het probleem onbeheersbaar.
J.R. Sikkema
Specialist ouderengeneeskunde, IJmuiden
Het ligt niet alleen buitengewoon gevoelig maar het is ook buitengewoon ingewikkeld.
De discussie kwam vooralsnog niet in de reacties van het medisch contact van de grond omdat dit virus door tegenstanders van de maatregelen (even grof zwart-wit ver...deeld) werd afgedaan als een griepvirus en dat er eigenlijk geen probleem zou zijn als de maatregelen werden opgeheven. Dan houdt de discussie een beetje op. Dit artikel geeft gelukkig een genuanceerder beeld.
Een voorzet wordt gemaakt in dit artikel, bijv. de keuze om covid-19 patiënten niet meer op te nemen op de IC. Dit kan, maar wat doe je met de mensen waar diagnostiek niet rond is en wel IC behoeftig zijn, of mensen die covid-19 op de IC ontwikkelen. Moeten ze dan van de IC? Ook reguliere operaties zijn risicovoller, zie https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/tijdens-eerste-coronagolf-overleden-meer-mensen-na-operatie-.htm
En wat doe je met personen die onderzoek naar covid weigeren omdat ze dan niet meer op de IC terecht kunnen? En valt dit überhaupt wel juridisch te regelen? Of wordt het hele beleid dan na één bezoek aan het college van de rechten van de mens ongedaan gemaakt?
En dan hebben we het alleen maar over de eerste vragen die mij te binnen schieten omtrent IC zorg. Het lijkt mij zeer aannemelijk dat ook de reguliere afdelingen onder grote druk komen te staan en de huisartsen die waarschijnlijk overladen worden palliatieve zorg thuis.
Als ik vanuit een helicopterview kijk dan ziet het er naar uit het huidige beleid voortgezet wordt omdat we nu gestart zijn met vaccineren en verbetering van het seizoen komt eraan. Ik meen me te herinneren gelezen te hebben dat de R-waarde in de zomer ongeveer 1.3 is en in de winter 2.5 door een hogere luchtvochtigheid, hogere temperaturen en meer mogelijkheden te vaccineren. Met een lagere R-waarde kunnen minder maatregelen volstaan zoals is gebleken vorig jaar in de zomer. Wellicht een sunk cost fallacy.
Dolf Algra
commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam
" Maar er is geen dokter of politicus die dat hardop durft te zeggen. Ik ook niet. Maar dát is wat keuzes maken betekent. Het kán gewoon niet allemáál, zoals we nu doen alsof dat wel zo is."
Dit lijkt mij de crux van dit interview cq deze observat...ies. Dank daarvoor overigens ! Het legt helder het ongemak en ongerief bloot van de geschetste dilemma's. Niemand - ook dokters niet - willen hun handen er aan branden. Blijkt.
Girbes stelt dat ' het de maatschappij en de politiek tot nu toe nog niet gelukt om met die helikopterview te kijken'. Dat lijkt mij een correcte observatie. Maar ook in medische kringen wordt deze kwestie onvoldoende uit gedebatteerd. Ook daar kijkt men liever weg. Onder het mom van 'het is nu crises'
Het keuze probleem kan nu snel wordt weggemoffeld door het te framen als een soort 'uitruil' tussen de medische en sociaal maatschappelijke keuzes.
Dat is jammer, omdat het afleidt van de medisch kernvraag: wie krijgt - in tijden van extreme schaarste - welke zorg en met wel doel ? En wat is daar de visie van de verschillende dokters - vanuit hun eigen perspectief op ?
Even zo goed: wellicht komt puntje nu toch bij paaltje. Er is nu een duidelijke voorrangszorg voor covid patienten. En het blijkt ook een koekoeksjong, zoals Girbes terecht opmerkt. Dit gaat ten koste van andere zorg. Maar alleen het bespreken al van deze olifant in de kamer ligt buitengewoon gevoelig - blijkt telkenmale. Ook in medische kringen.