Dexamethason hoopvol, nieuws een hype

Een lage dosis dexamethason lijkt de mortaliteit te verlagen bij covid-19-patiënten die worden beademd of anderszins zuurstof krijgen toegediend. Dit maken onderzoeksleiders van de Britse Recovery-trial bekend via een persbericht. Nederlandse artsen noemen de resultaten hoopvol, maar zijn ook verbaasd over de hype rondom het nieuws. 

In de Recovery-trial (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY) testen artsen verschillende covid-19-behandelingen bij tot nu toe 11.500 patiënten in 175 NHS (National Health Service)-ziekenhuizen. Voor het onderzoek naar dexamethason kregen 2104 patiënten gedurende tien dagen eenmaal daags 6 mg dexamethason (oraal of via injectie). Ruim twee keer zoveel patiënten ontvingen standaardzorg. De onderzoekers schrijven dat de 28-dagensterfte in de dexamethasongroep 17 procent lager lag en dat beademde patiënten het meeste voordeel leken te ondervinden. Bij de beademde patiënten zou het aantal sterfgevallen met een derde lager zijn in de dexa-groep (27 versus 41%). 

Intensivist Rik Endeman (Erasmus MC) heeft zich verbaasd over het grote enthousiasme waarmee dit persbericht is ontvangen: ‘Dat corticosteroïden een gunstig effect kunnen hebben bij ernstig zieke covid-19-patiënten komt niet onverwacht. Het wordt steeds duidelijker dat patiënten die op de intensive care belanden meer last hebben van de heftige ontstekingsreactie zelf dan van de virale infectie. Wij geven het op de ic ad hoc, vooral bij patiënten die na een dag of tien nog niet zijn opgeknapt. In enkele andere Nederlandse ziekenhuizen geven ze het al zodra iemand op de ic belandt. Maar dat de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie, red.) naar aanleiding van dit persbericht zegt de richtlijnen aan te gaan passen, vind ik gek. Daarvoor zou ik toch eerst de publicatie van alle gegevens willen afwachten.’

Longarts Wouter van Geffen (MC Leeuwarden) is positief over de studieresultaten: ‘We hebben nog maar heel onlangs gezien dat studies die in goede bladen verschenen toch zijn ingetrokken wegens onzorgvuldigheden. Dus ik ben voorzichtig en wil heel graag eerst de publicatie inzien voor ik zelf anders zou behandelen. Maar ik verwacht er veel van, ook omdat het gerenommeerde instituten zijn die deze trial hebben opgezet, en omdat je op de trialwebsite veel openbare informatie kunt lezen over de opzet. Ik heb zelf vooral de patiënten begeleid die op de verpleegafdelingen lagen, en hun gaven we niet standaard corticosteroïden. Wel als daar reden toe was, zoals onderliggend astma of COPD. Als deze resultaten betrouwbaar zijn, moeten we dat misschien heroverwegen.’

Endeman werkte zelf mee aan het opstellen van een FMS-leidraad ‘Gebruik van corticosteroïden in beloop van COVID-19 pneumonie/ARDS-beeld’. Endeman: ‘We maken in die leidraad onderscheid tussen de vroege en de late fase op de ic. We vonden dat er voor de laatste fase voldoende reden was om steroïden op zijn minst te proberen, maar voor gebruik in de vroege fase niet. Deze Britse studie zou in dat laatste verandering kunnen brengen.’ Een woordvoerder van de FMS laat weten dat de leidraad desondanks binnenkort wordt gepubliceerd: ‘Zodra de studie gepubliceerd is en alle details bekend zijn, dan kan ons kennisinstituut de literatuurreview direct updaten. Op deze manier heeft het veld op korte termijn deze leidraad ter beschikking, en zo nodig spoedig een geüpdatete versie.’ Volgens Endeman moet uit een publicatie onder meer duidelijk worden waarom de sterfte in de controlegroep hoger is dan in Nederland: ‘Zij melden ruim 40 procent, wij zitten op 25 tot 30 procent. Komt dat doordat het patiënten met een slechtere uitgangspositie zijn, die wij in Nederland niet zo snel op de ic meer zouden behandelen? Of zijn wij alerter met het behandelen van stollingsproblemen, waar wij al heel snel actie op hebben ondernomen? Er zijn heel veel variabelen die daarop van invloed kunnen zijn, en zonder publicatie kunnen we ons daar geen goed oordeel over vormen.’

Endeman is overigens net als Van Geffen enthousiast over de manier waarop de Britten de Recovery-trial hebben opgezet: ‘Zij hebben dit heel snel en degelijk op kunnen zetten. Wij hebben zelf ook een voorstel gedaan om het effect van dexamethason te onderzoeken, maar kregen de financiering niet rond. Bij de NHS lukt dat wel. En zo kunnen ze zo’n bekend, goedkoop en praktisch middel heel snel beoordelen. En dat doen ze ook voor andere middelen, zoals azithromycine. Een goedkoop antibioticum dat ook een anti-inflammatoire werking heeft.’

Andere behandelingen die in de Recovery-trial worden beoordeeld zijn de hiv-middelen lopinavir en ritonavir, tocilizumab en bloedplasma van herstelde patiënten. De hydroxychloroquinetak werd in juni afgesloten nadat bleek dat de 28-dagen-mortaliteit bij de behandelgroep niet lager lag.