Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Frits van Dam Cees Renckens Rien Vermeulen
11 januari 2012 8 minuten leestijd

ZonMw’s scheve schaats

5 reacties

Roep om meer onderzoek naar ‘complementaire’ zorg verbijstert

ZonMw signaleert een toename van complementaire behandelingen en wil daarom de wetenschappelijke onderbouwing daarvan verstevigen. Een zinloos streven, waarmee de organisatie de klok dertig jaar terug probeert te zetten.

In juni 2011 publiceerde ZonMw een Signalement met de titel ‘Effectiviteit van complementaire zorginterventies’.1 In deze notitie wordt gepleit voor ‘versterking van de evidence-base van complementaire interventies in de gezondheidszorg’. In een bijlage staat de eindevaluatie ‘Onderzoek complementaire behandelwijzen’ (2009), waarin verslag wordt gedaan van een eerdere poging van ZonMw om onderzoek naar alternatieve behandelwijzen te stimuleren.2 De kern van dat project was een tweeweekse cursus in het opzetten van wetenschappelijk onderzoek door het EMGO van de VU, waaraan vijftien alternatieve artsen deelnamen. Het evaluatierapport laat maar één conclusie toe: de onderzoeksopleiding mislukte jammerlijk.3

Alsof ZonMw hiervan niets heeft geleerd, probeert zij wederom het onderzoek naar de effectiviteit van alternatieve geneeskunde te stimuleren en dat in een tijd waarin er te weinig geld is voor door ZonMw goedgekeurde onderzoeksprojecten.

Wij kunnen hier niet het gehele Signalement bespreken. Wij beperken ons tot de paragraaf ‘wetenschappelijke stand van zaken’, een toelichting op dit Signalement in de Mediator van augustus 2011 en de aanbevelingen van het Signalement aan de minister van VWS.4

Stand van zaken

In het Signalement wordt vastgesteld dat het wetenschappelijke bewijs (voor complementaire zorginterventies) ‘voorzichtig begint te groeien, maar over de hele lijn nog volstrekt onvoldoende is’.

Het wetenschappelijke bewijs is dus ‘volstrekt onvoldoende’, over de hele lijn zelfs, maar het groeit wel. Wat moeten wij ons hierbij voorstellen? Wij weten op grond van degelijk onderzoek dat homeopathie niet werkt en dat chiropractie en acupunctuur niet veilig en niet werkzaam zijn.5 6 ZonMw negeert deze onderzoeksresultaten, wat opmerkelijk is voor een organisatie die wetenschappelijk onderzoek bevordert.

De bespreking vervolgt met de opmerking dat ‘het neurowetenschappelijk onderzoek een duidelijke wetenschappelijke basis geeft voor veel door individuele burgers toegepaste mind-bodytechnieken als meditatie, mindfulnesstrainingen en tai-chi’. De onderbouwing daarvan bestaat uit een nog lopend onderzoek van wiskundige Henk Barendregt die ‘een deel van zijn Spinoza-premie besteedt aan wetenschappelijke toetsing van een theorie over bewustzijn, gebaseerd op eigen meditatieve ervaringen’. (Alle zinnen tussen aanhalingstekens zijn citaten uit het ZonMw-document.)

ZonMw negeert de resultaten
van degelijk onderzoek

Nadat het belang van de neurowetenschappen is benadrukt, volgt een verwijzing naar een interview in De Volkskrant waarin staat dat ‘telomeren verlengd kunnen worden met lifestyle-interventies, zoals een combinatie van gezond eten, lichaamsbeweging en meditatie. Dat opent de weg naar preventie van ouderdomsziekten en langer leven’. (Wie dit een vreemde gedachtegang vindt in een rapport over alternatieve behandelwijzen moet bedenken dat de hoogleraren uit het ZonMw-bestuur er geen enkele moeite mee hadden, aldus Wendy Reijmerink, eindredacteur van het Signalement.)

Acupunctuur aan de teen

De paragraaf over de wetenschappelijke stand van zaken eindigt met de aankondiging dat het Erasmus MC plannen heeft om een afdeling Integrative medicine op te zetten. Wij hebben ernstige bezwaren tegen het gebruik van de termen ‘complementair’ en ‘integrative’ alsof het synoniem zijn. Dat is niet het geval: integrative medicine behelst de samenwerking tussen medici, psychologen en sociale wetenschappers bij de behandeling van patiënten.7 8 Recentelijk pleitte psychiater Huyse voor integrative medicine en enkele decennia geleden werd dit al gedaan door internist Querido die het begrip ‘integrale geneeskunde’ introduceerde, waarmee hij bedoelde dat iedere arts niet alleen belangstelling moet hebben voor de lichamelijke aspecten van patiënten, ook voor werkomstandigheden, gezinssituatie en persoonlijkheidsstructuur. Complementaire geneeskunde is in feite een eufemisme voor alternatieve behandelwijzen. De afdeling voor Integrative medicine van het Erasmus MC zal een afdeling voor complementaire geneeskunde worden – zeker als hoogleraar Hunink een belangrijke rol krijgt. Onlangs begeleidde zij een proefschrift waarin zou zijn aangetoond dat een kind in stuitligging in goede positie draait na acupunctuur aan een teen (van de moeder wel te verstaan). Volgens Hunink kwam dit door prikkeling van spinale zenuwen die van de teen naar de baarmoeder lopen. In de negentiende eeuw werden dergelijke zenuwbanen wel in verband gebracht met hysterie. Ook toen al werd dit pseudoneurofysiologie genoemd.

In de Mediator licht kinderarts Vlieger, een van de auteurs van het Signalement, het onderzoek naar de effectiviteit van complementaire interventies toe. Zij meent dat kwakzalverbestrijders ‘vaak volstrekt zwart-wit denken’. Zij noemt het onwetenschappelijk om een alternatieve aanpak bij voorbaat uit te sluiten.

Als schoolwerkstuk zou dit Signalement
volstrekt onvoldoende zijn

Vlieger heeft gelijk, wij denken zwart-wit en vaker zwart dan wit, zeker als het over alternatieve interventies gaat. Wij vinden het bij voorbaat onwaarschijnlijk dat acupunctuur, homeopathie en chiropractie werken. Inmiddels is overigens door een stroom onderzoeksresultaten een gunstige werking van allerlei toegepaste alternatieve interventies nog onwaarschijnlijker geworden. Vlieger verwijt ons desondanks onwetenschappelijk gedrag. Wat wij onwetenschappelijk vinden is een notitie over alternatieve geneeskunde met een paragraaf ‘wetenschappelijke stand van zaken’ zonder een overzicht van het onderzoek dat al is verricht en zonder een interpretatie van de onderzoeksresultaten. Het Signalement gaat ook volledig voorbij aan het effectiviteitsonderzoek dat VWS in de jaren ’80 en ’90 heeft gesubsidieerd, een resultaat van het rapport van de commissie Alternatieve Geneeswijzen van Muntendam. Een evaluatie van dat steeds doodlopende onderzoek leidde in 1996 tot het besluit van VWS om geen geld meer beschikbaar te stellen voor effectiviteitsonderzoek. ZonMw tracht nu de klok dertig jaar terug te zetten. Als onderbouwing daarvan moeten wij het doen met een verwijzing naar een meditatie van een wiskundige en een interview in een krant. Vlieger vindt ook kosteneffectiviteitsonderzoek van complementaire interventies van belang. Maar, voor tot dergelijk onderzoek kan worden overgegaan moet eerst de effectiviteit zijn aangetoond. Wij kennen geen alternatieve behandelingen waarvan de kosteneffectiviteit kan worden berekend, we troffen die ook niet in het Signalement aan.

Jomanda

ZonMw-bestuurslid Bloem, hoogleraar neurologie in Nijmegen, legt in de Mediator uit dat onderzoek naar complementaire behandelwijzen belangrijk is omdat artsen kunnen leren van de complementaire genezers die beter zijn in het mobiliseren van placebo-effecten. Hij zegt ‘altijd benieuwd te zijn hoe hij ervoor kan zorgen dat het beter gaat met zijn patiënten’. Dat vinden wij heel mooi van deze neuroloog, maar beseft hij wel dat hij dan ook bij Jomanda in de leer moet?

Het Signalement bevat een aantal aanbevelingen voor de minister van VWS.

‘Sta open voor voortschrijdende inzichten en veranderde paradigma’s over gezondheid en ziekte, preventie en curatie, en sluit daarmee aan bij de maatschappelijke vraag en respons van de zorgmarkt om verschillende mensvisies en wereldbeelden te integreren met het oog op een gezamenlijk doel, te weten het bevorderen van de gezondheid.’ De minister zal dit niet eenvoudig vinden, denken wij.

‘Geef een gerichte stimulans aan deugdelijke systematische kennisontwikkeling op het gebied complementaire interventies.’ Waarschijnlijk wordt hier opnieuw om geld gevraagd. Het VWS-beleid op dit punt is duidelijk: alle aanvragen voor subsidie van onderzoek naar alternatieve geneeswijzen worden sinds het effectiviteitsonderzoek uit 1996 steevast afgewezen.

‘Stimuleer gecoördineerde kennisoverdracht aan publiek en professionals.’ We krijgen ook een omschrijving van wat publiek is, weer een voorbeeld van het niveau van het Signalement: burgers, patiënten, ouders, verzorgers en anderen.

‘Faciliteer de registratie van effecten en eventuele bijwerkingen van complementaire interventies.’ Hoe zou de minister haar ambtenaren hiertoe opdracht moeten geven?

Middelbare school

Wij denken niet dat de minister opnieuw onderzoek naar het effect van alternatieve behandelwijzen mogelijk zal maken. Zij vindt dit geen taak voor haar ministerie, zo verklaarde ze onlangs tegenover een delegatie van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. We vragen ons wel af hoe het mogelijk is dat ZonMw zo’n slecht Signalement durft te publiceren. Kennelijk heeft het ZonMw-bestuur – bestaande uit zes hoogleraren – de directie niet tot de orde geroepen, terwijl de goede naam van ZonMw hierdoor in gevaar is gebracht. Als werkstuk op een middelbare school zou dit Signalement immers ‘over de hele lijn volstrekt onvoldoende’ zijn en zelfs zonder uitzicht op ‘voorzichtige groei’.

Rien Vermeulen,

Frits van Dam,

Cees Renckens,

bestuursleden van de Vereniging tegen de Kwakzalverij

Correspondentieadres: m.vermeulen@amc.uva.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.

Geen belangenverstrengeling gemeld.



Reactie van ZonMw

VtdK verkiest persoonlijke aanval boven debat

Met belangstelling hebben wij kennisgenomen van de reactie van de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK). Een publiek debat over de almaar schaarser wordende financiële middelen en de onderzoeksvoorstellen van ZonMw, juichen wij toe. Om tot een zinvolle gedachtenwisseling te komen is een respectvolle opstelling tegenover mensen die misschien net iets anders denken, essentieel. Dergelijk respect voor de afwegingen van ZonMw is soms moeilijk te vinden in de reactie van de VtdK.

Allereerst nog even de bedoeling van het Signalement. Een Signalement van ZonMw schetst een situatie waarvoor het opstellen van een kennisagenda gewenst is. Een Signalement is geen wetenschappelijke verhandeling. Aanleiding voor een Signalement over complementaire interventies was het wijd verspreide gebruik ervan. ZonMw neemt zulke maatschappelijke ontwikkelingen serieus en probeert daar vervolgens een kennisagenda voor te ontwikkelen. De VtdK zou dit moeten toejuichen omdat alleen de wetenschappelijke methode inzichtelijk kan maken of een interventie tot de reguliere zorg kan worden gerekend. Uitkomst kan dus heel goed zijn dat een dergelijke behandelmethode niet effectief is of zelfs onveilig, en dus niet (meer) moet worden toegepast. De VtdK kiest echter niet voor wetenschappelijk debat, maar voor de persoonlijke aanval. Zo ridiculiseert zij de opmerking in ons Signalement over de verlenging van de telomeren. Zij verzuimt echter te vermelden dat dit een citaat is van Nobelprijswinnares en moleculair bioloog Elizabeth Blackburn.

Door de brede benadering die we in het Signalement kozen, willen we voorkomen dat bij ‘complementaire zorginterventies’ alleen wordt gedacht aan alternatieve geneeswijzen. Ons begrip gaat veel verder, zoals uit het Signalement blijkt. Een treffend voorbeeld is het onderzoek van hoogleraar psychiatrie Anne Speckens naar nieuwe toepassingen binnen de psychotherapie. Tot voor kort was dit ‘alternatief’, maar dankzij gedegen wetenschappelijk onderzoek, o.a. mogelijk gemaakt door ZonMw (waar we trots op zijn) is het werkzaam én doelmatig gebleken. Daarmee kan de methode instromen in de reguliere geneeskunde. Het Signalement heeft een bijlage met een artikel hierover uit het gezaghebbende Archives of General Psychiatry, maar hier gaat de VtdK geheel aan voorbij.

Het wordt tijd dat we een open en wetenschappelijke discussie over dit onderwerp kunnen voeren. De Verenigde Staten zijn wat dat betreft een goed voorbeeld. De websites van het National Cancer Institute en topziekenhuizen, zoals het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center bieden veel informatie over (onderzoek naar) complementaire behandelwijzen.

Tot slot: Rien Vermeulen, Frits van Dam en Cees Renckens verbazen zich erover dat het bestuur van ZonMw de directie niet tot de orde heeft geroepen. Ik kan hen geruststellen: ook deze reactie heeft de volledige steun van mijn bestuur.

Henk J. Smid, directeur van ZonMw




Literatuur

1. Effectiviteit van complementaire zorginterventies. Signalement . Juni 2011. ZonMw.

2. Eindevaluatie. Onderzoek complementaire behandelwijzen. April 2009. ZonMw.

3. Dam FSAM van, Koene RAP. Verspild subsidiegeld. Medisch Contact 2009; 31-32: 1330-3.

4. Pleidooi voor nuchtere kennis. Mediator 4, augustus 2011.

5. Singh S, Ernst E. Trick or treatment. The undeniable facts about alternative medicine. Norton, New York, 2008.

6. Barker Bausell R. Are Positive Alternative Medical Trials Credible? Evidence from Four High-Impact Medical Journals. Evaluation & the Health Professions 2009; 32 (4): 349-69.

7. Von Rosenstiel IA, Bongers KM, Schats W, Scholtens ML. Regulier-plus zoekt de consensus. Medisch Contact 2010; 18: 822-5.

8. Vermeulen M. Regulier-plus zoekt de consensus. Medisch Contact 2010; 22: 1022.

Beeld: Getty Images
Beeld: Getty Images
<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>
alternatieve & complementaire zorg
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • C.N.M. Renckens, vrouwenarts, HOORN NH 25-01-2012 01:00

    "Rectificatie

    Door een attente lezer werden wij erop gewezen dat het niet de internist Andries Querido was, die in ons land het begrip ‘integrale geneeskunde’ introduceerde, maar de Amsterdamse sociaal-psychiater Arie Querido, die in 1955 het boek "Inleiding tot een integrale geneeskunde" schreef.
    "

  • C.N.M. Renckens, vrouwenarts, HOORN NH 23-01-2012 01:00

    "Directeur ZonMw ontloopt serieus debat.
    Henk Smid stelt dat in zijn ZonMw signalement een situatie geschetst wordt, waarvoor het opstellen van een kennisagenda gewenst is. Hoe je een kennisagenda kan opstellen zonder daarin de stand van de wetenschap op een degelijke manier te verwerken is ons oprecht een raadsel. Zeer verontrustend is dat ook het ZonMw-bestuur in deze onwetenschappelijke houding van haar directeur meegaat. Henk Smid, daarin bijgevallen door Koot, stelt dat de VtdK persoonlijke aanval verkiest boven debat en gebruikt daarvoor als argument dat wij een uitspraak over verlenging van telomeren door o.a. meditatie in de Volkskrant ridiculiseren. Wij zien niet in wat dit met een persoonlijke aanval te maken heeft. Maar het toont overduidelijk aan dat er iets fundamenteel mis is met ZonMw als zij een rapport dat de stand van de wetenschap moet weergeven, zelfs gaan onderbouwen met krantenartikelen, ook al betreft het uitspraken van een Nobelprijswinnaar. Door ons commentaar als een een ‘persoonlijke aanval’ te framen ontloopt Henk Smid iedere discussie. Hij heeft dat kennelijk nodig om maar niet op onze argumenten in te hoeven gaan. Wij willen niets liever dan een debat maar dan op argumenten. Dat lukt niet met ZonMw omdat zij weigert kennis te nemen van de onderzoeksliteratuur over alternatieve behandelwijzen. Want anders dan ZonMW doet, kunnen op grond van die literatuur duidelijke conclusies worden getrokken over veel toepaste behandelingen als acupunctuur, homeopathie en chiropractie: zijn zijn niet werkzaam. In het signalement van ZonMw treffen wij geen concrete alternatieve behandelingen aan die onderzocht zouden moeten worden, maar voornoemde populaire alternatieve geneeswijzen kunnen o.i. direct al van de ‘kennisagenda’ van ZonMW afgevoerd worden. Interessant is dat Smid in zijn reactie een alternatieve therapie noemt die met subsidie in het doelmatigheidsprogramma is onderzocht. Het gaat om een cognitieve therapie waarover al twintig jaar in vakbladen wordt gepubliceerd en waarvan de effectiviteit reeds was aangetoond, want anders had de therapie niet in het doelmatigheidsprogramma kunnen worden onderzocht. Hieruit blijkt dat Smid niet goed begrijpt wat alternatieve behandelwijzen zijn. De tijd dat de ‘echte’ alternatieve geneeswijzen nog serieus effectiviteitsonderzoek verdienden ligt echt achter ons.
    Het commentaar van Mol behelst twee zaken. Hij is het eigenlijk met ons eens dat er pathofysiologisch weinig pleit voor effectiviteitsonderzoek van kwakzalverijen, maar billijkt het feit dat ZonMW zich laat leiden door het maatschappelijk gebruik ervan. Wij vinden dat geen indicatie: onderzoeksgelden zijn schaars en als maatschappelijke populariteit (die altijd wordt overdreven door beoefenaren van alternatieve geneeswijzen) doorslaggevend wordt, dan sneuvelen zinvolle onderzoeksvoorstellen.. Mol vergelijkt alternatieve geneeskunde met het toepassen van IVF bij onverklaarde infertiliteit, waaraan Renckens zich ook schuldig zou hebben gemaakt. Wij gunnen Mol zijn stokpaardje en wensen hem succes bij het verspreiden van zijn ideeën op dit punt. Wij constateren dat zijn eigen beroepsgroep in de recente Landelijke netwerkrichtlijn Subfertiliteit deze indicatie vooralsnog duidelijk als goede zorg betitelt (Mol leze bijv. pagina 31).

    Rien Vermeulen, Frits van Dam, Cees Renckens
    "

  • A.C.M. Kroes, medisch microbioloog, OEGSTGEEST 22-01-2012 01:00

    "De scherpe stijl is terecht en noodzakelijk: de visie van ZonMW is verbazingwekkend en gedateerd. Het is onbegrijpelijk dat hier steeds weer over begonnen wordt, in weerwil van alle eerdere negatieve resultaten die netjes worden opgesomd in dit stuk. Iets minder onbegrijpelijk echter als men bedenkt dat vele complementaire behandelaren ook uitgaan van eeuwenoude opvattingen, die door geen enkele evidentie ooit weerlegd kunnen en mogen worden. Dat debat zal dus eeuwig voortgaan, ook ten koste van gemeenschapsgeld, als niet iemand op deze absurditeiten wijst, die in zo'n scherp contrast staan tot de eisen die overal elders worden gesteld aan opvattingen en claims in de moderne geneeskunde. Op deze wijze ruimte geven aan bizarre opvattingen is niet anders dan populisme introduceren als grondslag voor wetenschappelijk onderzoek."

  • B.W. Mol, Gynaecoloog, AMC, 16-01-2012 01:00

    "De discussie over subsidie voor evaluatie van alternatieve geneeswijzen gaat over het fundament dat onder iedere vorm van medisch handelen hoort te liggen, en dat gevormd wordt door de combinatie van kennis omtrent de pathofysiologie van het medisch handelen, en een getalsmatige onderbouwing hiervan in evaluatieonderzoek.

    Vermeulen et al. ageren in hun kruistocht dat het pathofysiologisch substraat voor werkzaamheid van alternatieve interventies ontbreekt. Schaars gemeenschapsgeld dient daarom niet verkwist te worden aan evaluatie van iets dat nooit kan werken, stellen zij, en daarnaast legitimeert serieuze evaluatie op zichzelf de alternatieve geneeskunde. ZonMW redeneert daarentegen vanuit het maatschappelijk perspectief dat als een behandeling – alternatief of regulier – wordt toegepast, deze zorgvuldige evaluatie verdient.

    Bij het lezen van de argumenten van de antikwakzalvers valt op dat ook in de reguliere geneeskunde veel behandelingen worden toegepast zonder getalsmatige onderbouwing en pathofysiologische rationale. Collega Renckens was als vrouwenarts te Hoorn onder andere verantwoordelijk voor IVF behandelingen. IVF - of reageerbuisbevruchting - is in 1978 voor het eerst succesvol toegepast bij Lesley Brown, een patiënte zonder eileiders. Haar dochter Louise had dus nooit geboren kunnen worden zonder IVF. Sindsdien is IVF echter, ook door Renckens, toegepast bij steeds meer indicaties, vooral ook bij relatief oudere vrouwen met onverklaarde subfertiliteit, waar het uitblijven van een zwangerschap eigenlijk berust op een afnemende ovariële reserve. Het pathofysiologisch substraat voor werkzaamheid is hier dus flinterdun. In mijn optiek maakte Renckens, door IVF toe te passen zonder zowel pathofysiologisch als getalsmatige onderbouwing, zich schuldig aan iets dat dicht tegen kwakzalverij aan zit. Zoals zovelen veinst Renckens de wetenschappelijke evaluatie als harde voorwaarde, maar vervalt hij bij uitvoering en interpretatie tot ritueel handelen.

    "

  • J.A.R. Koot, Directeur gezondheidsinstituut NIGZ, BUSSUM 14-01-2012 01:00

    "Daar zijn ze weer, de prominente leden van de van de Vereniging tegen de Kwakzalverij met een rabiate aanval op mensen die durven af te wijken van de lijn van de gevestigde academisch-medische orde (MC 67, nr.2). Opnieuw is ZonMw het doelwit. MC begaat een journalistieke misser door ruimte te geven aan dit schotschrift vol denigrerende opmerkingen en persoonlijke beledigingen aan het adres van een medewerker van ZonMw. Dat MC ZonMw weerwoord biedt is een doekje voor het bloeden. De toon is gezet: ketters moeten op de brandstapel. De VtdK spreekt vanuit de ivoren toren van de wetenschap en wil geen debat, maar stigmatiseert eenieder die kritisch onderzoek naar de toegevoegde waarde van alternatieve geneeswijzen voorstaat. MC keert zich met de rug naar de samenleving door redactionele ruimte te bieden aan respectloze scheldkanonnades tegen onderzoek naar alternatieve geneeswijzen. De maatschappij heeft er behoefte aan dat wij hiervan meer gaan begrijpen, om te beginnen met het doorgronden van de motieven waarom meer en meer mensen van alternatieve geneeswijzen gebruik maken. Als wij het wetenschappelijke debat over alternatieve geneeswijzen op dezelfde wijze gaan voeren als de Tweede Kamer nu doet over fundamentele maatschappelijke kwesties, dienen wij de geneeskunde niet.

    Jaap Koot, arts
    directeur gezondheidsinstituut NIGZ"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.