Zó komen dure geneesmiddelen sneller beschikbaar

In de sluis blijken de farmaceutische producent en de overheid het veelal zeer oneens over wat het middel mag gaan kosten. Het kan zomaar anderhalf jaar duren voordat een werkbaar compromis over de prijs is bereikt. Ook komt het voor dat de patiënt die baat verwacht te hebben bij het middel de media opzoekt om markttoelating te bespoedigen. De druk wordt nog verder opgevoerd als ook de politiek zich met de discussie gaat bemoeien. Maar ook na markttoelating, lees opname in het pakket vergoede geneesmiddelen, blijft die druk bestaan en worden dure middelen ondanks de richtlijn terughoudend voorgeschreven. Als het om zeer effectieve geneesmiddelen gaat voor moeilijk te behandelen ziektes kan dat nadelig zijn voor de patiënt, maar ook voor de fabrikant, die deze innovatieve middelen niet of onvoldoende kan afzetten. Discussies over prijs en doelmatigheid spelen daarbij een hoofdrol.

Het bepalen van de prijs is nu het sluitstuk van het traject, dat is niet zo efficiënt

Alignment

Het bepalen van de prijs is nu het sluitstuk van het traject naar markttoelating. Dat is niet zo efficiënt. Als de trage toegang tot de markt vooral om de prijs draait, zou deze van meet af aan in het proces moeten worden betrokken, dus al ruim vóór de registratie.

Over de vraag hoe het anders kan, hebben de farmaceutische industrie en de overheid ieder hun eigen opvatting. De oplossing zal ergens daartussen moeten liggen en het kernbegrip daarbij is alignment: het parallel en verbonden werken aan een doel. En dat doel is hier het bepalen van de prijs en waarde in termen van nut, noodzaak, werkzaamheid en veiligheid. Schuif het proces dat leidt tot registratie en toelating tot de markt, en het verzamelen van de real world evidence voor kosten en waarde van het middel in elkaar – real world evidence zijn data verkregen tijdens de dagelijkse klinische praktijk, buiten de context van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.

Werk hierbij als stakeholders samen in de vorm van een publiek-private of een netwerksamenwerking. Start de prijsonderhandeling bij voorkeur al op het moment dat de producent de registratie voor het nieuwe geneesmiddel gaat aanvragen. Na de registratieaanvraag duurt het vaak nog een jaar of langer voordat registratie een feit is. Daarna volgt nog een minstens even lange periode tot markttoelating. Benut die tijd, en geef hierbij Zorginstituut Nederland, eventueel met steun van de Nederlandse Zorgautoriteit, de rol van trusted third party die het proces aanstuurt en bewaakt met voldoende doorzettingsmacht.

Voorlopige prijs

Hoe? Om te beginnen door als farmaceutische industrie en overheid samen te komen tot een startprijs, een voorlopige prijs, waarmee het middel onmiddellijk beschikbaar komt na registratie. Vanzelfsprekend kan de hoogte daarvan verschillen van de prijs die het farmaceutisch bedrijf beoogt. Het farmaceutisch bedrijf zal een verwachting van de marktwaarde hebben, onderbouwd met het vermoedelijke aantal patiënten en de verwachte duur van de behandeling. Overigens is deze voorlopige prijs geen voorwaarde voor registratie, wel voor markt­toelating. Om na registratie tot markttoelating te komen moet een in de ogen van beide partijen billijke prijs worden bereikt. ‘Billijk’ betekent in dit verband een prijs die duurzaam is vol te houden, rekening houdend met wat de samenleving kan en wil betalen voor een effectief, maar ook duur geneesmiddel. De producent moet winst kunnen maken om zijn investeringen te kunnen terugverdienen en mislukkingen op weg naar registratie te kunnen compenseren. Onverwachte bijwerkingen of uitkomsten van toxiciteits­studies kunnen immers aanleiding zijn de ontwikkeling vroegtijdig af te breken, ook na registratie.

Waardebepaling vraagt veel van behandelaars, datamanagers, wetenschappers en economen

De waarde

De farmaceutische industrie anticipeert in de prijs ook op wat het middel – naast deze risico’s en de ontwikkelings- en toekomstige R&D-kosten – de samenleving in economische termen waard is, en wat het zou kunnen opleveren aan besparingen, binnen maar ook buiten de zorg, zoals snellere re-integratie in het arbeidsproces. Belangrijk hierbij is rekening te houden met het gegeven dat de waarde van een geneesmiddel niet alleen op basis van de uitkomst van (preregistratie) fase-III-trials is te bepalen. Een geneesmiddel is zoveel waard als de kennis die over het klinisch nut en de veilige toepasbaarheid ervan wordt verzameld. Aan het molecuul verandert intussen niets. De échte waarde kan alleen worden bepaald op basis van uitkomsten in de praktijk. Het begrip ‘alignment’ beperkt zich daarom niet tot het proces voorafgaand aan de registratie, maar strekt zich uit tot de periode daarna, waarin gegevens over de real world evidence laten zien wat een geneesmiddel in de praktijk waard blijkt.

Robuust en efficiënt

Zo’n waardebepaling in de praktijk vraagt veel van behandelaars op de werkvloer, data­managers die data vastleggen en aggregeren, wetenschappers die beoordelen en economen die zich uiteindelijk over de waardebepaling buigen. Om dat efficiënt en vlot te laten verlopen moet het proces strak worden geregisseerd. Daarvoor bestaan al structuren, of ze staan in de steigers. In deze setting kan het postregistratie-fase-IV-onderzoek worden heruitgevonden en gepositioneerd als fase real world data, waarmee dit traject in een robuust en efficiënt proces wordt gegoten. Fase IV was in het verleden bedoeld als fase na registratie, gericht op farmacovigilantie, maar werd in de praktijk niet zelden als marketingtool ingezet. Zo’n fase real world data is nadrukkelijk niet bedoeld om een nieuwe bureaucratische barrière op te werpen, maar juist om sneller duidelijkheid te brengen in het proces naar en de voorwaarden omtrent markttoelating. Deze fase real world data is arbeidsintensief en daarmee kostbaar.

De patiënt

Sommigen zijn van mening dat de farmaceutische industrie deze kosten dient te dragen, anderen benadrukken juist dat dit onderzoek in grote mate van onafhankelijkheid moet plaatsvinden en leggen de rekening bij de overheid. Meer voor de hand ligt dat in een nieuwe aanpak overheid en farmaceutisch bedrijf overeenkomen hoe de kosten te verdelen. De verwachte kostprijs en de omvang van de fase RWD zal per geneesmiddel verschillen. Bovendien moet gestreefd worden naar een beperkte minimale of optimale dataset, uitkomstgericht en met oog voor de administratieve druk. In EU-verband speelt de EMA een beslissende rol bij registratie, echter niet op het punt van de beprijzing. Daarover gaan de lidstaten zelf. In Nederland is het Zorginstituut Nederland daarin als eerste aan zet. Bij prijsgeschillen onderhandelt VWS vaak succesvol samen met andere Europese landen.

Er moet ook een kanaal zijn waarin de patiënt de ruimte krijgt om te zeggen wat hij belangrijk vindt

Last but not least is er de patiënt, wiens rol meer zou moeten zijn dan het ondergaan van de behandeling in deze ontwikkelfase en na marktoelating. Er moet ergens een kanaal zijn waarin de patiënt de ruimte krijgt om te zeggen wat hij belangrijk vindt. Niet via de media, niet via de politiek, maar binnen de overlegstructuur zelf, als een aspect van shared decision making.

Overlegmodel

In het proces na registratie is het essentieel te beseffen dat de real world patiënt veelal niet dezelfde is als de patiënt die zorgvuldig is geselecteerd voor een gecontroleerde gerandomiseerde klinische trial. De real world patiënt is vaak ouder, zieker, heeft meer comorbiditeit. Dat maakt het proces van het verzamelen van real world data juist zo belangrijk, ook met betrekking tot een definitieve prijs waarin de waarde voor de patiënt is meegewogen op basis van de eigen directe ervaring (patient reported outcome).

Kort gezegd: trek de discussie over de prijs van een nieuw geneesmiddel bij markttoelating naar voren. Haal dus de sluis naar voren en werk parallel als stakeholders samen om op basis van de real world data te bepalen wat het geneesmiddel écht waard is en zo tot een realistische definitieve prijs te komen. Daarmee verschuiven we ook wat van het vechtmodel naar het vertrouwde Nederlandse overlegmodel. Anders gezegd, iets minder de Angelsaksische shareholdersvalue-benadering, iets meer het Rijnlandse overlegmodel.

Een faire prijs

In de ver uiteenlopende standpunten over de prijs van dure geneesmiddelen kan deze alignment van vaststellen van prijs en waarde een begaanbare weg zijn, niet om partijen bij voorbaat te verzoenen met het onverzoenlijke, maar om rationeel en gezamenlijk de weg af te leggen naar een voor allen aanvaardbare prijs en indicatie. Zal de farmaceutische industrie zo’n startprijs na registratie accepteren, ook als die achterblijft bij de verwachtingen? In Duitsland zijn de ervaringen positief. De spreekbuis van de farmaceutische industrie, de VIG, heeft zich positief uitgelaten, evenals sommige zorgpartijen. Deze hebben in deze constructie de mogelijkheid al vroeg de verwachtingen te managen, hun grenzen aan te geven. Tegelijk biedt de real world evidence-benadering het farmaceutisch bedrijf de gelegenheid om een voor zichzelf verantwoorde prijs na te streven. Uiteindelijk moet er een faire prijs liggen, op basis van de uitkomsten in de praktijk, de waarde voor de patiënt en de prioriteiten in de samenleving.

auteur

Herre Kingma, cardioloog, niet-praktiserend; klinisch farmacoloog; voormalig bestuurder en toezichthouder gezondheidszorg

contact

mail@herrekingma.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoot

1. Arlett P e.a. Real World Evidence in EU Medicines Regulation: enabling use and establishing value, Clin.Pharm. and Ther. Vol. 111, 1, 21-23 november 2021.