Wonderbaarlijk complex

Pijnsyndroom heeft vermoedelijk tal van oorzaken

Beeld: J.W.v. Ek/MC

Dat psychologische factoren van invloed zijn op het ontstaan van posttraumatische dystrofie is al decennia duidelijk. Toch kunnen ze niet bij álle patiënten de pijn verklaren.

Enige tijd geleden stond in dit tijdschrift een verslag van een opvallende reis van een groepje patiënten met posttraumatische dystrofie en hun dokters naar een therapeute in een eenvoudig dorpje in Macedonië. Huisarts Ek en revalidatiearts Van Gijn raakten geboeid door de gunstige resultaten die zij zagen bij patiënten die zij zelf niet verder behandelbaar achtten. Zij reisden met zes patiënten, vier fysiotherapeuten, een anesthesist en een filmploeg naar de therapeute toe.

De robuuste mobiliserende behandelingen hadden een resultaat dat er niet om loog. Bij alle zes patiënten verminderden de zichtbare afwijkingen, verbeterde de functie en nam de pijn af.1

Centrale regelkringen

Het complex regionaal pijnsyndroom type 1 (CRPS 1, posttraumatische dystrofie, sympathische reflexdystrofie) is een fascinerend syndroom waarbij een trauma aanleiding geeft tot onevenredig ernstige pijn en functiestoornissen van het autonome zenuwstelsel. Een deel van de patiënten reageert gunstig op sympathische blokkade. De afgelopen decennia is grote vooruitgang geboekt in de kennis van de aard en het mechanisme van ontstaan van de autonome disfunctie dankzij inspanningen van klinisch en basaal werkende wetenschappers. In eerste instantie werd daarbij de aandacht gericht op het perifere zenuwstelsel, maar geleidelijk begint duidelijk te worden dat de belangrijkste pathologie zich afspeelt in centrale regelkringen. Gedeeltelijk zijn deze autonome circuits gesitueerd op ruggenmergniveau, maar er zijn ook connecties met, al of niet bewuste, cerebrale systemen. In recent onderzoek kon bijvoorbeeld een verbetering in functie en vermindering van pijn worden verkregen door het gebruik van een spiegel, waarmee de bewegende gezonde extremiteit werd gepresenteerd aan de hersenen op de plaats waar het aangedane lichaamsdeel werd verwacht.2 3 In de toekomst zullen we beter begrijpen hoe ook cognitieve en affectieve informatie een invloed uitoefent op het functioneren van centrale regelsystemen en het is te hopen dat dit bijdraagt aan het begrijpen van psychosomatiek in de breedste zin.

Zo bezien zou CRPS 1 een psychosomatische aandoening pur sang kunnen zijn, die door de opvallende lichamelijke bevindingen goed toegankelijk is voor wetenschappelijk onderzoek.

Het belang van het onderkennen van het psychosomatische karakter van CRPS 1 is groter dan het op het eerste gezicht lijkt. Het CRPS 1 benoemen als een psychosomatische aandoening betekent dat een vergelijking met andere complexe, psychosomatische, functionele of functioneel somatische aandoeningen voor de hand ligt. Te denken valt aan het chronisch vermoeidheidssyndroom,  het chronisch whiplash syndroom, fibromyalgie en repetitive strain injury. Bij het omgaan met dit soort aandoeningen moeten we rekening houden met een veelheid aan oorzakelijke factoren in het biopsychosociale model van ziekte.4

Naast de lichamelijke aanknopingspunten zijn er ook psychologische, sociale, culturele, economische, iatrogene en soms psychiatrische oorzaken. Uit een in principe oneindig aantal pathologische en ziekteonderhoudende factoren kiezen en wegen we de relevante, voor die patiënt, in die situatie, op dat moment. Rekening houdend met zaken als primaire en secundaire ziektewinst, de neiging tot amplificatie en ‘catastrofesering’ van pijn en de copingstrategie van de patiënt kan worden gewerkt aan genezing.5

Spectrum

De invloed van psychologische factoren op het ontstaan en onderhouden van de pijn en de functiestoornissen van het autonome zenuwstelsel zijn, alhoewel nu mogelijk iets beter begrepen, geen nieuw ontdekt fenomeen. Deze invloed werd reeds in de negentiende eeuw beschreven, maar gaf vooral in de laatste decennia van de twintigste eeuw aanleiding tot controverse en hypothesevorming. Zo zouden mensen met een narcistische persoonlijkheidsstructuur sneller geneigd zijn tot het ontwikkelen van CRPS 1 en zou door angst ingegeven verkeerd ziektegedrag een grote rol spelen. Sommige wetenschappers beschreven gevallen van reflexdystrofie op zuiver psychogene basis, maar er waren ook voorstanders van de hypothese dat CRPS 1 zich ontwikkelde in meer perifeer gelegen delen van het zenuwstelsel en dat alle psychologische verwikkelingen daaraan secundair waren.6 7

Zou het niet zo kunnen zijn dat beide patiëntentypen wel eens worden gezien, maar dat zij uitersten van één spectrum zijn? In de middenmoot van dat spectrum zouden we dan de patiënten vinden bij wie een bonte schakering aan oorzakelijke factoren een rol speelt.

Emotionele impact

Waarom was de therapie van de Macedonische therapeute in het eenvoudige dorpje nu zo effectief? De collega’s die aanwezig waren, beschrijven dat vaak direct na de behandeling gevoel, kleur en temperatuur van het aangedane lichaamsdeel veranderden. Een neurologisch, waarschijnlijk deels autonoom gemedieerd effect kan dus wel worden verondersteld. Het is logisch dat ook in Nederland de mogelijkheden van manuele therapie bij CRPS 1 (opnieuw) worden bekeken, zoals in het bewuste artikel en de reacties daarop wordt aangegeven. Of daarbij net zulke hoge ogen worden gegooid als in Macedonië waag ik te betwijfelen. Daarvoor is mijns inziens het placebo-effect van de behandeling aldaar te groot.

Als chronisch zieke patiënten met alle voorzieningen en hulpmiddelen afreizen naar het Macedonische platteland - met de voorbereidingen en maatregelen die dan moeten worden getroffen - heeft dat een enorme emotionele impact en dat geeft de reis het karakter van een bedevaart. De motivatie van de patiënten was ongetwijfeld zeer groot. De therapie vond plaats voor de camera en voor publiek, hetgeen op zichzelf al een motiverende invloed heeft. De reis naar Macedonië, de aanwezigheid van de Nederlandse dokters en therapeuten gaven de sessies misschien zelfs het karakter van een suggestieve behandeling. De overtuigingskracht van de therapeute, niet gehinderd door cultureel bepaalde voorzichtigheid en zachtheid, kan daarbij ook een rol hebben gespeeld.

Al met al denk ik dat de voorwaarden voor het welslagen van de therapie bijzonder gunstig waren en dat het moeilijk is een zo hoge a priori kans op succes te realiseren in de polder. Dankzij de originele bijdrage van de auteurs weten we dat het de Macedonische therapeute wel lukte om zes uitbehandelde patiënten beter te maken. Dat is iets om goed over na te denken. n

E.J.W. Keuter, neuroloog
Diaconessenhuis Meppel

Correspondentieadres: keuter@diacmeppel.nl

Referenties

1. Ek JW, Gijn JC van. Een wonderbaarlijke genezing. Medisch Contact 2004; 59 (11): 401-3.  2. Janig W, Baron R. Complex regional pain syndrome: mystery explained? Lancet Neurol 2003; 2: 687-97.  3. McCabe CS, Haigh RC. A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology 2003; 42: 97-101.  4. Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med 1999; 130: 910-21.  5. Pawl RP. Controversies surrounding reflex sympathetic dystrophy: a review article. Current Review of Pain 2000; 4: 259-67.  6. Houdenhove B van, Vasquez G. Etiopathogenesis of reflex sympathetic dystrophy: a review and biopsychosocial hypothesis. The Clinical Journal of Pain 1992; 8: 300-6.  7.  Ochoa JL, Verdugo RJ. Reflex sympathetic dystrophy, a common clinical avenue for somatoform expression. Neurologic Clinics 1995; volume 13, number 2 (may).