Werken zonder wachtlijst

Minder stress op de polikliniek door andere werkwijze

In zijn masterclass ‘Werken zonder wachtlijst’ toont Mark Murray aan dat het mogelijk is binnen een jaar de wachtlijst in een polikliniek weg te werken.

Tijdens het polispreekuur rustig de tijd kunnen nemen voor je patiënt, zonder de hete adem in je nek te voelen van wachtende patiënten of steeds interrumperende telefoontjes. Zo’n manier van werken is veel artsen inmiddels vreemd geworden. Arts en polimedewerkers worden geleefd door hun al maanden van te voren volgeboekte agenda’s, waarin geen ruimte meer is voor een spoedpatiënt of voor een normale lunch.

Onder meer in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk ondernamen artsen die op dezelfde onbevredigende manier hun patiënten zagen, actie en veranderden de gang van zaken ingrijpend. Het resultaat was dat de toegangstijd voor nieuwe en controlepatiënten blijvend daalde van vier tot acht weken naar maximaal één week. In plaats van een afspraak pas weken na de aanvraag, kregen patiënten een afspraak aangeboden in de week waarin zij belden.

Hoe zijn dergelijke resultaten te bereiken? Dr. Mark Murray, arts en ervaringsexpert met de gebruikte methode, gaf in november tijdens de masterclass ‘Werken zonder wachtlijst’ zijn visie.

In balans

Waardoor lijkt het of er niet tegen de stroom van patiënten die om een afspraak vragen is op te werken? Is de vraag dan zo veel groter dan de hoeveelheid afspraken die een arts, maatschap of vakgroep kan bieden?

‘Nee’, aldus Mark Murray, die de methode ontwikkelde, deze invoerde in zijn eigen praktijk en nu ook zijn kennis beschikbaar stelt aan vijf poliklinieken in Nederland. ‘Vraag en aanbod zijn vaak wel in balans, alleen zijn ze niet op elkaar afgestemd in de tijd.’1 Als de toegangstijd al langere tijd stabiel is, bijvoorbeeld al twee jaar lang gemiddeld zes weken, is het aantal verzoeken van patiënten om een afspraak per dag (‘de vraag’) wel in evenwicht met het aantal consulten dat daadwerkelijk op die dag wordt geboden (‘het aanbod’).

Zou er een disbalans zijn, bijvoorbeeld bij een capaciteitstekort, dan zou de toegangstijd steeds verder oplopen. In veel praktijken is dat echter niet het geval en ligt de toegangstijd al langere tijd op hetzelfde niveau. Vraag en aanbod zijn dan in balans. Echter, tussen het moment dat de patiënt om een afspraak vraagt en de datum van de afspraak zit een ‘vertraging’ van bijvoorbeeld zes weken. In dergelijke situaties is wat toegangstijd betreft veel winst te behalen door de polikliniek anders te organiseren en kritisch te kijken naar de gehanteerde werkwijze tijdens de spreekuren.

Overspannen

Veel artsen die zich in de geschetste situatie herkennen, werken in een overspannen systeem. De lange toegangstijden worden niet veroorzaakt door artsen of polimedewerkers, maar door het systeem van de polikliniek. De agenda’s zijn al weken van tevoren volgepland. Patiënten worden dubbel geboekt of in lunchtijd gezien, of zij zorgen voor overwerk.

Daarnaast steken baliemedewerkers veel tijd en energie in het te woord staan van bellende patiënten en aan de discussies over triage: is deze patiënt wel of niet ziek genoeg om het label ‘spoed’ of ‘semi-spoed’ te krijgen? Een lastige klus.

Motto

Een aantal klinieken, onder andere in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Zweden en Spanje koos een ander motto. In plaats van ‘Doe vandaag het werk van gisteren of verleden maand’ om vandaag te beschermen, werd het motto ‘Doe het werk van vandaag vandaag’ om morgen te beschermen.

Eén van de veranderingen die zij invoerden, was de manier van het inplannen van afspraken. In plaats van dagelijks de politijd te starten met een volgeboekte agenda, stond ‘s morgens maar zo’n 40 procent van de afspraken van die dag vast. De rest van de tijd werd gedurende de dag gevuld met patiënten die belden voor een afspraak en voor spoedpatiënten. Alleen afspraken met patiënten die op medische indicatie op een bepaalde dag dienen te komen óf afspraken op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt worden van tevoren gepland.

Murray heeft begrip voor het vaak aangedragen argument dat hierdoor de politijd niet optimaal wordt benut: ‘Vaak denkt men dat de vraag van patiënten erg onvoorspelbaar is. Echter, dit is allerminst het geval. Door enkele weken te turven hoe vaak een vraag van een patiënt de polikliniek bereikt, blijkt al snel een patroon herkenbaar te zijn. De vraag is juist in hoge mate voorspelbaar. Daarnaast moet men zich realiseren dat een afspraak voor vandaag niet een extra afspraak is, maar een afspraak morgen bespaart. Het gaat om het matchen van vraag en aanbod.’

Naast deze andere manier van plannen verminderden de buitenlandse klinieken het aantal soorten afspraken. In plaats van te werken met soms meer dan tien afspraaktypen (nieuw, spoed, semi-spoed, herhaling, preoperatief et cetera) reduceerden zij dit naar twee: nieuw en controle. Door zo het aantal ‘wachtrijen’ te verminderen, verdwijnt de noodzaak tot triage en wordt de planning eenvoudiger. Er zijn geen discussies meer over de urgentie van een patiënt; de patiënt kan immers binnen een week terecht.

Los van deze logistieke aanpak vroegen de artsen zich af of de huidige zorg ook anders kan worden verleend. Is de traditionele een-op-eenrelatie tussen arts en patiënt nodig of gewenst? Komen sommige patiëntengroepen, bijvoorbeeld jongeren met reuma, niet liever anders met hun arts in contact? De klinieken startten met nieuwe consultvormen, zoals groepsconsulten, consulten per telefoon en het gebruik van internet en e-mail.

Het effectiever inzetten van de aanwezige medische capaciteit was een ander speerpunt. Hoeveel tijd besteedt een arts aan niet-specialistische werkzaamheden? In elke kliniek bleken mogelijkheden te bestaan de taken van andere medewerkers te verrijken door werkzaamheden over te nemen van de arts. Eveneens stelde men de ‘ingeslopen routines’ ter discussie. Zo bleek bij bepaalde patiëntengroepen de driemaandelijkse periode voor controleconsulten zonder medische bezwaren te kunnen worden verlengd naar vier maanden. Soms liet men zelfs, bijvoorbeeld bij bepaalde chronische ziektebeelden, het initiatief tot het maken van een controleafspraak over aan de patiënt.

Stapsgewijs

Hoewel de principes van het werken zonder wachtlijst eenvoudig zijn, blijkt de feitelijke invoering lastig. Naast een andere werkwijze vereist de invoering ook een andere denkwijze. Afhankelijk van de toegangstijd op het moment waarop de invoering start, duurt het circa een jaar voordat het werken

zonder wachtlijst een feit is. Welke

stappen moeten worden gezet?

l Analyseer de situatie. Is het zeker dat er geen sprake is van een structureel capaciteitstekort? Als vraag en aanbod uit balans zijn, is deze nieuwe werkwijze niet de oplossing. Bovendien kan bij zeer lange toegangstijden ook iets anders meespelen: sommige patiënten komen terecht bij een ander specialisme, een ander ziekenhuis, of gaan naar het buitenland. Het maken van een stroomdiagram met de stappen die worden gezet om een afspraak te maken en uit te voeren geeft een goed inzicht in de gecreëerde complexiteit.

l Meet vraag en aanbod. Door een aantal weken de vraag en het aanbod te meten kan men vaststellen of die in balans zijn. ‘Meten’ of turven van vooral de vraag en de toegangstijd blijft gedurende de hele invoeringsperiode van belang. Door het aantal verrichte consulten te tellen meet men het aanbod.

l Werk de wachtlijst weg. Dit kan door de politijden te verruimen, een tijdelijke kracht in te zetten of extra poli-uren te draaien. Het invoeren van de nieuwe principes gebeurt al tijdens deze periode.

l Test andere werkwijzen. Al tijdens de voorgaande stappen kijkt men naar de huidige manier van zorgverlening. Het uitgangspunt is díe vormen te kiezen die de vraag reduceren (groepsconsult in plaats van individueel, het optimaliseren van de activiteiten binnen één consult) of het aanbod vergroten. Daarnaast begint men te werken met slechts twee afspraaktypen: nieuw en controle.

l Ontwikkel continuïteitsplannen. Voorkomen moet worden dat de wachtlijst direct groeit bij (on)voorziene omstandigheden. In die omstandigheden treedt het continuïteitsplan direct in werking. De veranderingen worden met kleine stapjes ingevoerd, waarbij de effecten worden gemeten en uitgetest om te kunnen bijsturen en de foutkans te verkleinen.

Geen panacee

Werken zonder wachtlijst is geen panacee. Immers, lang wachten op een onderzoek of behandeling na een snelle toegang beperkt het voordeel voor de patiënt. Werken zonder wachtlijst kan wel een eerste stap zijn, waarna men ook het vervolgtraject aanpakt, bijvoorbeeld via een herontwerpproject. Ook zijn niet alle elementen van de methode, namelijk een andere planning, internet en groepsconsulten, volstrekt nieuw. Ze worden wel tegelijkertijd ingezet. Een gevreesd effect is de toename van de vraag, de ‘aanzuigwerking’, voor afspraken. Voor de totale vraag binnen het adherentiegebied zal dit niet gelden. Ervaringen in andere landen tonen aan dat de vraag in het begin toeneemt, maar dan weer stabiliseert. De afspraken vinden plaats op een ander moment of een andere wijze. Voor sommige poliklinieken kan een licht aanzuigende werking wellicht wenselijk zijn, bijvoorbeeld om de positie in het adherentiegebied te versterken.

Volgens Murray is de nieuwe werkwijze niet hetzelfde als gewoon harder werken. Het gaat erom grip te krijgen op het spel van vraag en aanbod. Er zal wel tijdelijk harder moeten worden gewerkt bij het wegwerken van de wachtlijst. Maar het is een geheel andere manier van werken. De vraag om afspraken wordt niet meer passief beantwoord, maar actief gemanaged door ook bijvoorbeeld gelijktijdig groepsconsulten te introduceren. Hierdoor is het ook zinvol om bij stabiele, korte toegangstijden, te werken zonder wachtlijst. De stress die elk telefoontje veroorzaakt, wordt weggenomen door gebruik te maken van de voorspelbaarheid van de vraag die wordt afgestemd op het aanbod.

mw. drs. M. Minkman,

adviseur

drs. M. Rouppe van de Voort,

adviseur

drs. S. Janssen,

adviseur

W. Schellekens,

arts, algemeen directeur

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Correspondentieadres: e-mail:

m.minkman@cbo.nl

SAMENVATTING

l Hoewel lange toegangstijden op poliklinieken een moeilijk oplosbaar probleem lijken, zijn er bij stabiele toegangstijden mogelijkheden om zelf actie te ondernemen.

l Artsen in vijf verschillende landen werkten al aan het verkorten van hun toegangstijden, met goed resultaat.

l Door stapsgewijs de patiëntenlogistiek en afsprakenplanning op de polikliniek onder de loupe te nemen en de consulten anders in te richten moet ook in Nederland de toegangstijd op poliklinieken kunnen worden teruggebracht naar maximaal één week.

Referentie
1. Murray M, Tantau C. Same day appointments: exploding the access paradigm. Family Practice Management, 2000.