Inloggen
Laatste nieuws
interview

‘We hebben het risicokapitaal van de industrie nodig’

Henk Jan Out over de verdiensten van Big Pharma

2 reacties

Henk Jan Out verzet zich tegen alle negatieve publiciteit over de farmaceutische industrie, die naar zijn idee te veel in het verdomhoekje zit. Hij schreef er een boek over. ‘Hoe kun je discussiëren met iemand die vindt dat je erger bent dan de maffia?’

Volgens Henk Jan Out zijn er twee scholen: de ene zegt dat het geen zin heeft om de farmaceutische industrie te verdedigen: wie geschoren wordt, kan maar het beste stilzitten. De andere – ‘veruit in de minderheid’, aldus Out – pleit ervoor het debat aan te gaan en te laten zien wat de kracht van de industrie is. Zij is trots op de producten en verdedigt ze met verve. ‘Ik behoor tot de laatste school’, zegt hij. Precies daarom schreef hij Leve het geneesmiddel!, dat vorige week verscheen. Van 2010 tot 2015 was de arts Henk Jan Out bijzonder hoogleraar farmaceutische geneeskunde namens de Dr. Saal van Zwanenberg Stichting aan het Radboudumc in Nijmegen – Van Zwanenberg was de oprichter van Organon. Tot 1 juli vorig jaar werkte Out voor Teva Pharmaceuticals; eerder was hij hoofd klinische ontwikkeling van Organon.

Henk Jan Out ontvangt thuis, in Oss. Zijn wapperende haren, blote voeten in sandalen, en informele kleding verraden vooral dat het een warme middag is; Out oogt niet als de stereotypische representant van ‘Big Pharma’.

De laatste jaren verschenen boeken van onder meer Ben Goldacre, Peter Gøtzsche en Joop Bouma met heftige kritiek op de farmaceutische industrie. Snijden hun beweringen hout?

‘Veel van hun voorbeelden van misstanden zullen juist zijn. Maar ze kijken onvoldoende hoe de sector zich de laatste twintig jaar heeft ontwikkeld. Het manipuleren van onderzoeksgegevens, het onder tafel schuiven van resultaten – daar zijn zeker voorbeelden van. Bad Pharma van Ben Goldacre is wat dat betreft een goed boek: hij wijst terecht op het selectief rapporteren van data. Maar de titel is onterecht: we weten inmiddels dat menige universiteit minstens zo selectief rapporteert. Met iemand als Goldacre kun je een debat voeren, met een man als Gøtzsche is dat onmogelijk. Hoe kun je discussiëren met iemand die vindt dat je erger bent dan de maffia?’

Zoveel beter gaat het nu ook weer niet. Neem Pfizer, dat Allergan wilde overnemen, zodat het zijn hoofdkantoor naar Ierland kon verplaatsen en hoge belasting op winst in de VS kon ontlopen. Dat heeft toch niets met geneesmiddelenontwikkeling te maken, maar alleen met aandeelhouderswaarde?

‘Dat deugt niet. Maar dat rechtvaardigt niet om de hele sector neer te sabelen. Het is tenslotte een commerciële business, met alles wat daarbij hoort: aandeelhouders, winstsstreven, marketing.’

Ook schadelijk voor de reputatie van de industrie: de talloze ‘me-too’-medicijnen die nauwelijks iets toevoegen aan het bestaande farmacotherapeutische arsenaal en die desondanks te gemakkelijk markt-autorisatie krijgen.

‘Hier spelen nogal wat misverstanden. Ten eerste: de industrie zou systematisch me-too’s op de markt brengen, omdat dit goedkoper zou zijn. Klopt niet: een me-too is een nieuwe chemische entiteit, en dat betekent dat het ontwikkelingsprogramma om het op de markt te krijgen hetzelfde is als bij een nieuw middel, een first-in-class compound. Punt twee: voordat zo’n first-in-class compound is goedgekeurd, is de fabrikant allang bezig met het ontwikkelen van follow-upmiddelen, die potenter zijn, een betere farmacokinetiek hebben of minder bijwerkingen vertonen. Me-too’s kunnen daarom wel degelijk een belangrijke toevoeging zijn aan het therapeutisch arsenaal – zeker als het stoffen zijn met eenzelfde indicatie, maar een ander werkingsmechanisme.’

Er spelen nogal wat misverstanden

Intussen ziet de pijplijn met nieuwe ‘first-in class compounds’ er niet echt goed uit, en wat eruit komt is grotendeels nutteloos en overbodig, aldus bijvoorbeeld de beoordelaars van het Geneesmiddelenbulletin.

‘Ik denk niet dat ze daarmee de mening vertegenwoordigen van de meeste artsen en klinisch farmacologen. Zeker, er is bijna altijd beperkt bewijs als een nieuw middel op de markt komt. Misschien hebben dan “pas” drieduizend tot vijfduizend patiënten dat middel gebruikt. Maar intussen is het wel goedgekeurd door de registratie-autoriteiten die dus kennelijk vonden dat de voordelen opwegen tegen de risico’s. Ik denk niet dat we naar een systeem moeten waarin we nog meer bewijs verzamelen voordat we medicijnen toelaten. Dat zal de zaak nog duurder maken. Ik zeg: zet het op de markt, de postmarketingsurveillance is naar mijn idee namelijk extreem goed geregeld. En zo slecht is de situatie niet: in 2015 zijn 45 nieuwe geneesmiddelen goedgekeurd door de FDA, waarvan ongeveer de helft “first-in-class”. Zeker, het ene geneesmiddel heeft meer betekenis dan het andere; dat middel om het vrouwelijke libido te stimuleren bijvoorbeeld was onnodig. Het wordt dus ook totaal niet verkocht.’

Farmabedrijven willen vanwege de patentduur graag nog snellere toelating. Maar denk aan de ramp met het diabetesmedicijn Avandia dat volgens de Amerikaanse senaat indertijd 47.000 mensen het leven kostte.

‘Als het om een geneesmiddel gaat in een categorie waarin al veel middelen bestaan, moet je strenger kijken dan wanneer het bijvoorbeeld gaat om een nieuw kankermedicijn. Wil je zulke middelen later op de markt brengen en daarmee – het andere uiterste – het risico lopen dat je patiënten een levensverlengende behandeling onthoudt? Als beperkte klinische trials wijzen op werkzaamheid en effectiviteit, dan zeg ik: geef zo’n middel een kans. Maar monitor het goed.’

Critici beweren dat de FDA veel te veel aan de leiband van de industrie loopt; ook mensen die bij de FDA werkten hebben daarover een boekje open gedaan.

‘Dat is zeker niet de indruk van het personeel in de industrie dat de contacten met de registratieautoriteiten onderhoudt. De discussies met de FDA zijn zeer formeel en worden uitgebreid geagendeerd en genotuleerd. Daar is geen ruimte voor lobbywerk.’

Moeten we niet af van testen tegen placebo en altijd testen tegen een bestaand medicijn, als dat er is?

‘Alweer misverstanden. De officiële richtlijn zou zijn: de FDA eist twee grote placebogecontroleerde trials. Maar dat hangt van de ziekte af: je gaat niet iemand behandelen met een placebo als er een goed werkend geneesmiddel is. In toenemende mate kom je zeker in Europa niet meer weg met zo’n placebogecontroleerde trial, want de vergoedingsautoriteiten willen weten hoe middelen zich verhouden tot de bestaande therapie.’

Ja, maar dan komt het voor dat ze testen tegen een lagere dosering van het bestaande medicijn.

‘Daar zijn inderdaad voorbeelden van. Maar in registratietrials, bedoeld om een licentie te krijgen, is dat onmogelijk. Je kunt de autoriteiten op die manier echt niet om de tuin leiden.’

Het is methodologisch not done om gaandeweg het onderzoek aan de primaire eindpunten te sleutelen, maar het gebeurt wel.

‘Primaire eindpunten worden geregis-treerd in de trialregisters, maar in de uiteindelijke publicatie houdt men zich daar vaak niet aan. Heneghan en Goldacre hebben dat laten zien, en in Nijmegen hebben wij daar ook naar gekeken. Ineens prijkt dan een secundair eindpunt prominent in de titel van een publicatie. Dat gebeurt overigens vaker bij academisch onderzoek dan bij onderzoek door de industrie. En dat verbaast mij niet: de registratiediscipline bij de industrie is groot. Zeker als het gaat om fase-III-studies.’

Meta-analyses laten anders steevast zien dat door de industrie gesponsord onderzoek veel vaker positief uitvalt dan ‘onafhankelijk’ onderzoek.

‘Maar in die analyses worden vaak appels met peren vergeleken. Onderzoek door de industrie heeft meestal te maken met het krijgen van een licentie, en daar ligt een andere vraagstelling aan ten grondslag dan die van de academicus die kijkt naar het effect van bijvoorbeeld verschillende doseringen of naar het effect van een geneesmiddel op een specifieke subpopulatie van patiënten. Studies van de indus-trie hebben vaak ook meer statistische power, zijn groter en methodologisch beter van opzet, en dus is de kans op een statistisch significant verschil ook veel groter.’

Experts liggen onder vuur als ze door de industrie gesponsord onderzoek doen en vervolgens hoog opgeven van de door hen positief getoetste medicatie. Het gunstbetoon gaat maar door: 2400 medisch specialisten kregen in 2015 voor lezingen en congressen alleen al 3,6 miljoen euro van farmaceutische bedrijven, meldde de Volkskrant onlangs.

‘Als iemand hands-on ervaring heeft met een geneesmiddel en betrokken is geweest bij de uitvoering van studies en de interpretatie daarvan, mag je spreken van een kenner. Omgekeerd heb ik regelmatig op congressen meegemaakt dat mensen autoriteit meenden te ontlenen aan hun ‘onafhankelijkheid’ terwijl ze aantoonbaar onjuiste beweringen deden.

Toch heeft GlaxoSmithKline enige tijd geleden besloten geen gebruik meer te maken van externe experts, om de verdenking dat ze deze mensen “gekocht” hebben voor te zijn. Ik vind dat onnodig. Experts hebben grote ego’s, en zijn alleen al daarom geen marionetten van de industrie. Bovendien: er blijft altijd intellectuele belangenverstrengeling, en die is – denk ik – veel sterker dan de financiële. Mensen zijn geneigd nieuw bewijs te interpreteren binnen hun eigen denkkader.’

Critici als Trudy Dehue hebben laten zien dat de industrie medicaliseert, ziekten worden als het ware ‘bedacht’ en zo wordt een afzetmarkt gecreëerd. Hoe ziet u dat?

‘De depressie-epidemie van Dehue is een goed boek. Medicalisering is een feit. Maar de industrie is daar niet de oorzaak van, eerder een symptoom. Als we iets mankeren, slikken we daar een pil voor, en de industrie stapt daar graag in. Maar het idee dat de farmaceutische industrie ziekten verzint, daar geloof ik niet in. Sommige mensen hebben last van restless legs: als een pilletje ze helpt, wie ben ik dan om te zeggen dat die aandoening niet bestaat?’

Dehue en anderen laten ook zien dat de industrie niet schroomt om marketingmiddelen grootscheeps in te zetten. Ze geven er exorbitant veel aan uit. U schrijft dat Pfizer in 2013 11,4 miljard dollar aan marketing uitgaf versus 6,6 miljard aan research. Dat is toch een wanverhouding?

‘Vroeger had je een dikke muur tussen de R&D-afdeling en de afdeling Marketing. Zo werkt het niet meer: commerciële overwegingen spelen vanaf de synthese van het eerste molecuul een rol. Want moleculen die uiteindelijk niet verkocht kunnen worden, zijn slecht voor de continuïteit van het bedrijf. Daarom is het belangrijk dat marketeers zo vroeg mogelijk betrokken zijn en dat kost veel geld. Als je geen herrie maakt, realiseert niemand zich het bestaan van een medicijn. Artsen houden echt niet alle wetenschappelijke publicaties bij.’

U geeft hoog op van het nieuwe hepatitis-C-medicijn. Dat is ook prachtig, maar het kost een ton per jaar, en de fabrikant maakt in het eerste jaar 12 miljard winst. Is dat niet exemplarisch voor de stand van zaken?

‘Tja, de duizend-dollar- per-dag-pil. Kan dat niet wat minder, ben je geneigd te zeggen? Er moet zeker meer helderheid komen over de hoogte van medicijnprijzen.

De industrie gaat van blockbusters naar, zoals ik dat noem, “nichebusters”: middelen voor een kleine groep patiënten. Die zijn dus heel duur. We moeten als samenleving bepalen wat we nog willen vergoeden. Dat gebeurt nu niet. Het debat daarover lijkt verzand.

Ik denk dat overheden de voordelen die zij fabrikanten van weesgeneesmiddelen nu bieden, zullen herzien. Het gebeurt nu immers regelmatig dat deze middelen extra indicaties krijgen nadat ze op de markt zijn gekomen en dus door grotere groepen gebruikt gaan worden. In wezen zijn het dan geen weesgeneesmiddelen meer.’

U constateert dat de industrie weinig ziet in het ontwikkelen van nieuwe antibiotica, want die zijn beperkt inzetbaar en dus niet winstgevend. Wordt het niet tijd voor een ander, niet-commercieel bedrijfsmodel, waarbij overheden veel meer doen?

‘Ja, maar dat gaat niet op voor alle geneesmiddelen. Samenwerken met de overheid om de antibiotica te ontwikkelen, betekent dat er belastinggeld mee is gemoeid. Bedenk verder dat universiteiten in hun klinisch onderzoek alleen de extra kosten betalen, omdat verzekeraars de reguliere zorg voor de deelnemende patiënten al vergoeden. Bij industrie-gesponsord onderzoek met ongeregistreerde medicijnen moet de fabrikant alles betalen, inclusief de normale, vaak dure, onderzoeken en het salaris van klinisch personeel dat de studie uitvoert. Verzekeraars zitten niet te wachten op het vergoeden van experimentele behandelingen met nieuwe geneesmiddelen; die kosten zullen de universiteiten in zo’n geval zelf moeten ophoesten. Dat zijn enorme bedragen. Daarom zeg ik: je hebt risicokapitaal nodig. Al was het maar omdat 90 procent van de geneesmiddelen in ontwikkeling de eindstreep niet haalt.’

De industrie is eerder een symptoom van medicalisering dan de oorzaak

Voorstel: patenten afschaffen en de industrie belonen naar de mate waarin een nieuw middel een werkelijke doorbraak blijkt. Vervolgens geven we het in licentie aan meerdere bedrijven, die het goedkoop kunnen namaken. Goed idee?

‘Bij antibiotica kan ik me zoiets voorstellen. Maar verder, nee, geen goed idee. Want wat gebeurt er dan? Eerst doe je enorme investeringen, en dan moet je maar afwachten hoe die “beloning” zal uitpakken. Niemand zal geld stoppen in de ontwikkeling van een medicijn als bij succes niet een zekere mate van exclusiviteit is gegarandeerd. Je zult niet langer 45 nieuwe medicijnen per jaar krijgen; maar misschien maar één. En dan mag je nog blij zijn.’

Lees ook:

interview geneesmiddelen onderzoek
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.