Water staat de longarts aan de lippen
Toenemende werkdruk dreigt de bezetting van het vakgebied uit te hollen
8 reacties
Het aantal longartsen groeit niet en taakherschikking komt maar mondjesmaat van de grond. Ondertussen groeit de zorgvraag exponentieel. Herbezinning is dringend nodig.
De laatste tijd is er veel aandacht voor de hoge werkdruk in de zorg. Ook voor longartsen stijgt de werkbelasting gestaag en is inmiddels zelfs verontrustend hoog. Als Commissie Visitatie Longziekten merken we dat op de quickscans die bij elke visitatie worden ingevuld, altijd een zeer hoge prioriteit wordt toegekend aan het verlagen van de werkdruk. De oorzaken van de hoge belasting zijn meestal voor een individuele vakgroep niet makkelijk op te lossen. Mogelijk speelt een deel van deze problemen ook bij andere specialismen, met name bij artsen die veel oudere en/of chronische patiënten behandelen.
Oplopende druk
In het hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat de medisch-specialistische zorg tot 2022 niet mag groeien. Longartsen hebben echter te maken met een stijgend aantal astma-, COPD-, pneumonie-, slaapapneu- en longkankerpatiënten. Daarnaast zijn de afgelopen jaren bepaalde delen van het vak van de derde naar de tweede lijn overgeheveld, terwijl de bijbehorende budgetten niet zijn meegeschoven. Dit zou moeten worden gecompenseerd door een verschuiving van de tweede naar de eerste lijn. Dat laatste gebeurt ook, voornamelijk bij de stabiele patiëntenpopulatie, maar deze patiënten worden vaak weer terugverwezen naar de tweede lijn als er een exacerbatie, een nieuw probleem of achteruitgang optreedt. Per saldo heeft dit geleid tot een verzwaring van de casemix binnen het spreekuur van de longarts, die alleen nog maar complexere patiënten ziet, zonder dat de consulttijden zijn aangepast.
De combinatie van een groeiende en complexere patiëntenpopulatie zonder adequate capaciteitsuitbreiding – zoals voldoende apparatuur en (ondersteunend) personeel – zorgt voor langere wachtlijsten en oplopende werkdruk. Een van de ziekenhuisbestuurders omschreef het als: ‘De longartsen zitten in een snelkookpan met een dichte deksel bij een oplopende druk.’
Er wordt nergens zoveel gestorven als op een longafdeling
Uitlopende spreekuren
Het aantal longpatiënten neemt toe, onder andere door vergrijzing. Oudere patiënten hebben in alle opzichten veel tijd nodig. Het duurt om te beginnen al langer om de oudere en vaak benauwde patiënt van wachtkamer naar spreekkamer te krijgen. Dat lijkt onbeduidend, maar bij een tien tot vijftien minuten durend consult, is iedere minuut kostbaar. Eenmaal in de spreekkamer vergen anamnese en lichamelijk onderzoek meer tijd, onder meer omdat bij oudere patiënten meer comorbiditeit voorkomt. Als de diagnose is gesteld, en zeker bij een ernstige diagnose, is er veel tijd nodig om samen met de patiënt de juiste beslissing te nemen en om eventuele beleidsbeperkingen te bespreken. Gaan we nog wel of toch maar niet meer behandelen, wil de patiënt indien nodig wel of niet naar de ICU en gaan we wel of niet reanimeren? Zulke gesprekken zijn voor een longarts aan de orde van de dag: er wordt nergens zoveel gestorven als op een longafdeling.
Maar waar de geriater om deze redenen de consultduur logischerwijs heeft uitgebreid, hanteert de longarts nog steeds een reguliere consulttijd voor deze complexe populatie. Als individuele vakgroep is dit ook niet zomaar aan te passen; het zou leiden tot een enorme krimp in capaciteit en dus tot onacceptabele wachttijden. Nu leidt het tot het uitlopen van spreekuren, en een toename van de werkdruk van de specialist, die ieder spreekuur weer een race tegen de klok loopt.
Langer werken
Door de invoering van het epd kosten de voorbereiding, registratie en ordering van beleid van het poliklinisch spreekuur de longarts veel meer tijd. De financiële afwikkeling, kwaliteitsindicatoren en de communicatie met huisarts en collega’s worden immers direct vanuit het epd afgeleid. Dit vergt een structurele vastlegging van bijvoorbeeld indicatoren, diagnoses en dbc’s in klikvelden, die helaas niet automatisch uit de medische conclusie worden afgeleid. Waar vroeger de secretaresse de medische correspondentie verzorgde op basis van een snel dictaat, moet de specialist dit typewerk nu zelf doen, wat veel meer tijd kost. Opdrachten voor aanvullend onderzoek werden vroeger aangekruist op een voorbedrukt opdrachtenvel of mondeling gecommuniceerd met ondersteunend personeel, maar moeten nu via het epd door de specialist zelf ‘georderd’ worden en dat kost veel kostbare tijd.
Dit geldt niet specifiek voor longziekten, maar is wel een groot onderdeel van het probleem. De indeling van onze spreekuren is namelijk nooit aangepast aan deze veranderde en meer tijdrovende werkwijze. Als wij meer patiënten moeten zien voor dezelfde prijs, kunnen we simpelweg niet ook consulten verruimen of spreekuren inkorten om meer tijd te hebben voor administratieve verplichtingen. Het is daardoor inmiddels heel gewoon geworden dat longartsen – en waarschijnlijk ook andere beschouwende specialisten met chronische zorg – ’s avonds of in het weekend hun spreekuur voorbereiden. Zonder deze voorbereiding is het namelijk uitgesloten om een spreekuur op tijd te laten lopen. De facto werken we dus langer.
Daarnaast heeft het invoeren van het epd in veel ziekenhuizen geleid tot een bezuiniging op ondersteunend personeel zoals secretaresses en doktersassistenten. Helaas zijn hun taken niet overgenomen door het epd, maar verschoven naar de dokter zelf.
Dit is precies het omgekeerde van wat werd beoogd, namelijk taken verschuiven van arts naar doktersassistenten, longconsulenten, PA’s en VS-en, zodat één longarts samen met ondersteunend personeel meer patiënten kan behandelen.
Griepepidemie
In de winter en zeker tijdens een griepepidemie neemt het aantal klinische longpatiënten enorm toe – soms in extreme mate zoals in 2017/’18 toen gedurende bijna drie maanden het aantal klinische patiënten verdubbelde.
De longartsen worden hiervoor niet gecompenseerd. Er wordt namelijk niet uitgegaan van absolute patiëntenaantallen, maar vakgroepen worden volgens de Logex benchmarksystematiek vergeleken met hun collega-vakgroepen. Tijdens een druk griepseizoen stijgen de aantallen longpatiënten uiteraard enorm, maar registreert de benchmark dus geen groei, terwijl alle longartsen dan twee keer zo hard werken zonder hiervoor financieel te worden gecompenseerd. Zonder financiële compensatie kan geen extra ondersteunend personeel worden ingehuurd, tenzij men dat uit eigen zak betaalt. De ziekenhuizen, die wel extra inkomsten krijgen door de griepgolf, nemen onvoldoende ondersteunende maatregelen in deze periode. Slechts enkele ziekenhuizen bieden ondersteuning door aniossen in te huren voor de vakgroep longziekten, maar dat is zeker niet gebruikelijk. Daarnaast vindt doorgaans geen structurele uitbreiding plaats van het aantal bedden op één afdeling, met verpleegkundigen die geschoold zijn in longziekten. Meestal worden de longpatiënten verspreid over het hele ziekenhuis. Dit leidt tot een nog verdere stijging van de werkdruk voor zowel de a(n)iossen als de supervisoren. Minstens zo belangrijk is dat dat ten koste gaat van efficiëntie, continuïteit en kwaliteit van zorg, omdat onze patiënten worden verzorgd door personeel dat niet adequaat geschoold is op het gebied van longziekten en ze daarnaast vaak geen vaste zaalarts hebben.
Opleiding
In de opleidingsziekenhuizen staat de opleiding onder druk door de hoge werkbelasting. Tijdens de pieken in klinische patiëntenzorg zijn aiossen te veel nodig op de klinische werkvloer, wat ten koste gaat van hun eigen stages. Daarnaast is ook de supervisie tijdens deze topdrukte natuurlijk van een ander niveau, waar de primaire focus ligt op goede patiëntenzorg en er te weinig tijd overblijft voor het opleiden van aiossen. Door de hoge werkdruk heroverwegen sommige aiossen hun beroepskeuze. Datzelfde geldt voor de jonge longartsen, die na een aantal jaren in perifere klinieken te hebben gewerkt, stoppen met hun vak omdat ze het door de toenemende belasting en de afnemende ondersteuning, niet naar eigen inzicht en tevredenheid kunnen uitvoeren.
Het zijn zeker niet alleen de oudere collega’s die uitvallen
Opnieuw ijken
Bovenstaande punten dragen bij tot een onaanvaardbaar hoge werkdruk voor de longartsen. Op allerlei vlakken willen vakgroepen investeren in een meer gebalanceerde werkdruk voor de jonge generatie longartsen. Het is echter lastig om als individuele vakgroep maatregelen te nemen om de werkdruk te verlagen, zoals het inkorten van spreekuren voor een uur administratie, of het verruimen van de consulttijd per patiënt. Dit zal immers leiden tot een lagere productie dan collega-vakgroepen in de benchmark en dus tot inkomstenderving.
Een oplossing is om de werkzaamheden van alle longartsen opnieuw te ijken, waarbij op een realistische manier rekening wordt gehouden met de tijd die nodig is voor administratieve verplichtingen en voor complexere patiënten.
De afname van zorgcapaciteit die hiermee ontstaat is – met groeiende patiëntpopulatie en onvoldoende opgeleide zorgondersteuning – een breed te dragen probleem. Zorgmanagers, bestuurders en verzekeraars zouden zich het toenemend aantal artsen dat – ondanks hun passie voor het vak – bezwijkt onder de hoge werkdruk, moeten aantrekken en er consequenties aan moeten verbinden. Want het zijn zeker niet alleen de oudere collega’s die uitvallen, maar juist ook de aiossen en de jonge longartsen, de professionals van de toekomst.
auteur
Anneke van Veen
longarts en opleider, namens de Commissie Visitatie Longziekten
contact
a.v.veen@cwz.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
lees ook
Rutger Hassink, Boudewijn Krenning, Ferry Hersbach, Maayke Sluman
, cardiologen
De Commissie Kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) herkent in hoge mate de treffend geschetste problemen zoals door de longartsen zijn beschreven. Wij maken ons in het huidige systeem zorgen over de duurzame inzetbaarheid va...n de cardioloog. Het handhaven van hoge kwaliteit van cardiologische zorg hangt samen met voldoende aandacht voor de complexe patiënt met vaak multipele problematiek, alsook de kwetsbare ouderen, vaak met chronische aandoeningen zoals hartfalen. Shared decision making, bijvoorbeeld voor keuzes over invasieve behandelingen als een ablatie, PCI, ICD, TAVI of MitraClip, vraagt terecht steeds meer tijd en aandacht. Dit zal de kwaliteit van zorg ten goede komen en kan mogelijk ook kosten besparen, maar is uiteraard niet meer te leveren in de historisch bepaalde minimale tijd op de polikliniek. De verschuiving van zorg van de derde naar de tweede of de tweede naar de eerste lijn versterkt dit effect. In een recente enquête onder cardiologen heeft 87% van de respondenten aangegeven behoefte te hebben aan verruiming van de tijd per consult op de polikliniek om de gevraagde hoge kwaliteit van zorg te kunnen blijven leveren. Dit zal mogelijk leiden tot een lagere productie. Binnen de cardiologie bezinnen wij ons hoe we onze achterban hierin het beste kunnen adviseren en ondersteunen. Gezien onze gezamenlijk gesignaleerde problematiek, zouden wij de Federatie Medisch Specialisten en de LAD daarnaast willen oproepen dit specifieke onderwerp prioriteit te geven binnen hun thema ‘gezond en veilig werken’.
Namens de Commissie Kwaliteit van de NVVC,
E.B. van Veen
huisarts, Kampen
Hoewel ik het heel triest vind om te lezen hoe druk longartsen het hebben, zie ik de oplossing ook niet in 'herijken', want het is onduidelijk hoe de afnemende zorgcapaciteit vervolgens wordt opgevangen. De zorgvraag wordt niet zomaar minder en boven...dien wordt die al voor een groot deel bij de longartsen weggehouden door de huisarts (door de praktijkondersteuning (POH) die bijna alle huisartsen hebben). Daar zit echt helemaal geen rek meer rek in, omdat al die POH ook gesuperviseerd moet worden door diezelfde huisarts die een even vol eigen spreekuur houdt. En er zit ook niet meer rek in nog meer 'substitutie naar de eerste lijn', waar in allerlei Hoofdlijnakkoorden (specialisten, GGZ, ouderenzorg) voetstoots vanuit gegaan wordt.
Als ik dit artikel lees, denk ik, wat te denken van meer gespecialiseerde longverpleegkundigen? En meer taakdelegatie door de longarts binnen het ziekenhuis? En meer tijd per consult? En vooral; laat ziekenhuizen beter voor hun personeel zorgen. Want dokters zijn ook personeel. Dokters zijn geen supermensen die van alles, steeds ingewikkelder problematiek, kunnen fiksen in 15 minuten tijd. Schrap liever (als ziekenhuis) wat in de bestuurs- en managementlaag. Die mensen kosten wel (zorg)geld maar 'leveren geen productie' (ik praat nu even in markttermen). Goed artikel verder, heel veel sterkte.
Sander Jonges
huisarts, Paterswolde
Interessante laatste alinea.
Ik vat samen: herijken, zorgcapaciteit neemt af, en daarna er het probleem breed laten dragen.
Hoe zou het effect op de maatschappij zijn bij eenzelfde redenering in de eerstelijns zorg, waarbij het probleem van d...e werkdruk niet anders is?
Lodewijk Cobben
radioloog, Den Haag
De voorbeelden in bovenstaand artikel laten zien dat een heleboel taken die niet door een medisch specialist uitgevoerd hoeven te worden in deze voorbeelden wel door een medisch specialist gedaan worden. Zonde van tijd en expertise. Helemaal opnieuw ...vanaf scratch beginnen met de organisatie van jullie poli zou ik zeggen.
MCJ Aarts
KNO-arts, ‘S Hertogenbosch
Bovenstaand artikel is herkenbaar. Toenemende werkdruk is echter niet alleen voorbehouden aan de longartsen, maar is een algeheel probleem binnen de gezondheidszorg.
Wat me echter zorgen baart is het gebrek aan oplossend vermogen binnen de beroeps...groep. Denk hierbij onder andere aan beter inrichten van het EPD, werken middels een verlengde arm constructie en aanpassen van oude ingesleten zorgprocessen. In het artikel worden legio voorbeelden genoemd waarbij deze mogelijkheden nog niet optimaal zijn benut. Daarnaast krijgen we in de toekomst steeds meer de beschikking over technologie die ervoor zorgt dat patiënten niet meer per definitie in het ziekenhuis hoeven te komen. Dit biedt een hoop kansen voor de huidige medisch specialist om de zorg beter en efficiënter in te richten met de patiënt en het zorgproces centraal en met behoud van werkplezier. We zullen die rol met elkaar dan wel actief moeten invullen.
Het enige voorstel dat nu wordt genoemd is herijking. Hiervan wordt de patiënt uiteindelijk de dupe, zonder dat de zorg wezenlijk beter en goedkoper wordt. Het toont aan dat we als medisch specialisten niet meer in staat zijn de zorggerelateerde vraagstukken van deze tijd op te lossen. Het effect van dit soort maatregelen op de vrijgevestigde status van de medisch specialist laat zich raden.
Menco Weismuller
Kinderarts, Amsterdam
De hoge werkdruk onder longartsen zullen vele medisch specialisten herkennen. Er worden veel herkenbare externe factoren aangegeven waardoor de werkdruk toeneemt. Naar mijn mening mist er echter een kritische noot richting de eigen beroepsgroep. In h...etzelfde cellofaan waar deze editie van medisch contact in verpakt zat, was tevens een editie van 'Geniet' mee gestuurd. Een lifestyle magazine waarin zoals altijd veel advertenties staan van exclusieve en luxueuze vakantiereizen, gericht aan de goedbetaalde medisch specialist. Een van de oplossingen om de werkdruk onder medisch specialisten te verlagen is het uitbreiden van de capaciteit. Maar meerdere maatschappen die te kampen hebben met een hoge werkdruk willen bewust niet uitbreiden omdat dit een negatief effect heeft op het riante individuele inkomen van de medisch specialist. Daardoor kiest de medisch specialist er deels ook zelf voor om de werkdruk hoog te houden.
Het toekomstig zorglandschap zal op vele vlakken moeten gaan veranderen. En een van die veranderingen zal een toename moeten zijn van het aantal werkzame artsen om voldoende zorg te kunnen blijven leveren en de werkdruk te verlagen. De jonge medisch specialisten en toekomstige generatie dokters heeft veel minder focus op zijn of haar inkomen. Deze generaties van voornamelijk tweeverdieners vinden vooral gezond en veilig roosteren belangrijk en hoe zij hun werk goed kunnen combineren met hun leven buiten de werkvloer. Binnen de oplossingen over het verlagen van de werkdruk zal dan ook een discussie moeten starten dat artsen een lager inkomen gaan accepteren in ruil voor betere secundaire arbeidsvoorwaarden. Ik verwacht dan ook dat in de toekomst in het lifestyle magazine voor artsen geen advertentie meer staat voor een helikoptervlucht over de Victoria watervallen maar een advertentie voor een duurzame treinvakantie binnen Europa.
Bas van der Maat
longarts, Almere
De tijd dringt, niet alleen in onze spreekuren, maar ook om ons vak voor onze toekomstige collega's aantrekkelijk te houden. Er wordt veel gesproken over "samen beslissen", maar het is een illusie om in een kwartiertje én de patiënt goed voor te lich...ten én samen met de patiënt tot een afgewogen besluit te komen. Kortom: actie is nodig zodat wij longartsen onze patiënten de zo nodige tijd en aandacht kunnen blijven geven.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Dit artikel laat maar weer eens zien dat een (te) hoge werkdruk de norm is, evenals (te)weinig tijd en (te) weinig capaciteit. De wachtlijsten lopen op en het volk begint te morren. Delegering van taken aan gespecialiseerde verpleegkundigen (of minde...r "dure" oplossingen anderszins) blijkt hier dus ook al geen oplossing. Daarnaast een overheid, ziekenhuisbestuur en ziektekostenverzekeraars die (te) veel vragen, daar niets tegenover stellen en over het algemeen met oplossingen komen waar niemand op zit te wachten.
En ondertussen groeit het leger consultants, adviseurs, controleurs, accrediteuren, zorgeconomen, IFMS-deskundigen, mentoren, coaches, bestuurders, managers en andere zorgprofiteurs gestaag. Ik zie nooit enige cijfermatige onderbouwing wat het budget van de trog is waar al deze figuren zich gezamenlijk overmatig aan te goed doen. En de mieren werken steeds harder, vallen steeds vaker uit en worden steeds ontevredener. En verlaten dan ook met enige regelmaat het ziekenhuismierennest.
Maar niet getreurd! Er zijn nog wel wat nieuwerwetse methoden om de hardwerkende mieren nog wat verder uit te knijpen. Werk aan jezelf! Verbeter je zelf! Wees kritisch op jezelf! Doe aan timemanagement, beoefen wat mindfulness, praat met je mentor, bezoek een intervisor en neem de IFMS serieus! Elders in dit artikel wordt betoogd dat een beetje coaching, een goed mentoraat en een heerlijk uurtje intervisie er voor zorgen dat alle problemen als sneeuw voor de zon verdwijnen!
Tot ook de laatste mier is omgevallen of het pand heeft verlaten...
Blijft alleen de vraag over wat we dan met het dan immense leger aan zorgprofiteurs doen...