Wat weet de Wet van de praktijk?

Reactie op het Implementatieprogramma WGBO

Het oogmerk van de WGBO mag dan nobel zijn, de hulpmiddelen die zijn ontwikkeld om in de praktijk naar de letter van de wet te handelen, maken een normale arts-patiëntrelatie onmogelijk.

De arts-patiëntrelatie wordt in toenemende mate in juridische termen beschreven. De bekendste juridisering, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), beschrijft gedetailleerd de rechten en plichten van zowel arts als patiënt.

Verschillende koepels in de zorg zijn  blijkbaar niet tevreden met het wettelijke kader waar eenieder die meent tekort te zijn gedaan, verhaal kan gaan halen. Er is immers een uitgebreid, door de KNMG gecoördineerd, implementatieprogramma opgesteld. Met behulp van tal van hulpmiddelen moet de WGBO de spreekkamer worden ingehamerd.

Verbaasd ben ik verder omdat het beoogde effect van de WGBO onvoldoende is geëvalueerd. Zo was de evaluatie in 2000 (door ZonMw en NIVEL) niet toegespitst op de vraag of er met de WGBO in de hand betere zorg wordt gerealiseerd, maar richtte men zich op enkele afgeleide aspecten, waarbij de nadruk lag op de positie van de patiënt en de effecten van de wet op de hulpverlener. De gevonden knelpunten betroffen niet zozeer de tekst van de wet, maar vooral de vertaling ervan naar de praktijk. Op specifieke onderdelen vond men lacunes in de kennis over de wet. Aanbevolen werd deze kennis onder hulpverleners te vergroten. Ook achtte men maatregelen nodig om de kennis van patiënten en consumenten te vergroten. Het implementatievoorstel van (ook) de KNMG vloeit voort uit deze evaluatie.

naïef

Zijn patiënten met de WGBO beter af? Heeft de wet de zorg verbeterd? Zijn patiënten er altijd mee gebaat dat zij worden overladen met informatie en dat de verantwoordelijkheid voor hun keuzes altijd aan hen toevalt?

Anders dan bij de implementatie van een evidence-based richtlijn is nog nooit onderzocht of de implementatie van een wet tot betere zorg leidt. Bovendien kan men wel stellen dat de hulpmiddelen niet bedoeld zijn om de arts-patiëntrelatie in een keurslijf te dwingen, maar ik vind de gedachte dat deze documenten enige vrijblijvendheid in zich dragen, erg naïef.

Historisch besef

Bovengenoemde vragen nopen dan ook eerder tot een cultuurfilosofische, dan tot een juridisch-wetenschappelijke reactie.

De implementatiecommissie heeft natuurlijk wel enig historisch besef door 200 jaar na de dood van Immanuel Kant te regelen hoe de wet die de autonomie van de patiënt bestiert, valt te implementeren. Kant formuleerde een criterium om de menselijke autonomie te waarborgen: de categorische imperatief. Volgens deze imperatief erken je de vrijheid van een ander niet als je hem tot middel reduceert. Zo kort en bondig kan een checklist zijn!

De WGBO is een product van deze tijd, maar dat hoeft toch niet te betekenen dat we ons aan de huidige haast-cultuur moeten conformeren. In Medisch Contact van 7 mei jongstleden kondigde de KNMG de WGBO-slotconferentie van 16 juni aan. Geen praktiserend arts kan op zo’n korte termijn praktijk, poli en operatieprogramma afzeggen en tegelijkertijd de autonomie van zijn patiënten serieus nemen. Daarom deze cri de coeur.

Als ik niet langer paternalistisch mag zijn om een angstige patiënt op ‘het goede pad’ te zetten, ben ik als professional uitgespeeld. Natuurlijk hecht ik zeer aan de autonomie van de patiënt en probeer ik volgens de geest van de WGBO mijn metier uit te oefenen, maar blijkbaar is dat niet voldoende. Er moet een implementatietraject komen om de wet handen en voeten te geven. Ik vind principieel dat we daar niet aan moeten meedoen, met uitzondering van het deel opleiding. Artsen in opleiding moeten kennis nemen van de inhoud van de wet, en belangrijker, van het waarom van de wet.

Uit elkaar

Beleid en uitvoering drijven in toenemende mate uit elkaar. Als beleidsmakers merken dat het door hen beoogde doel niet goed kan worden uitgevoerd, is hun reactie niet dat de wet- en regelgeving niet deugt, maar dat extra regels noodzakelijk zijn. Een tweede nefast effect van deze manier van denken is dat men voortdurend terreinen ontdekt die nog niet door regels zijn afgetimmerd. Zo worden wetenschappelijke verenigingen gebombardeerd met vragen van (semi)overheidsinstellingen over allerlei regels. Dit maakt artsen onzeker. Er is geen ruimte meer voor rijp beraad; de waan van de dag regeert. En de afstand tussen bestuur en leden van de wetenschappelijke verenigingen wordt hierdoor steeds groter.

De arts die exact volgens de bijgesloten concepthulpmiddelen gaat handelen, kan maximaal één patiënt per uur zien, mits het probleem niet te ingewikkeld is. Niet alleen heeft men dan onvoldoende tijd, de complexiteit en opdringerigheid van de hulpmiddelen interfereert dan hinderlijk met het diagnostische en therapeutische proces.

Het Samenwerkingsverband Implementatieprogramma WGBO heeft te weinig oog voor de werkdruk die nu maakt dat zelfs geaccepteerde maatschappelijke normen soms in het gedrang raken. De wetgever kan niet van ons verlangen dat we een ideaalbeeld realiseren, terwijl we niet de mensen en de middelen krijgen om ons werk naar behoren te verrichten. Ik zie de WGBO als de wettelijke neerslag van normale omgangsvormen. De deugd wordt verwoord en benoemd. De geschiedenis leert dat elk systeem dat deze deugd vervolgens gaat afdwingen tot terreur leidt.

Implementatieonzin

Vrijwel geen enkel patiëntencontact voldoet aan alle WGBO-eisen. Gelukkig zijn verreweg de meeste patiënten toch tevreden over hun behandelaar. Moet de arts zich uit angst voor de wetgever een houding aanmeten waarin er nauwelijks ruimte is voor spontaniteit en individualisering?

Kant wordt herinnerd als de kampioen van de autonomie. Hij was ondanks al het bloed van de Franse revolutie enthousiast over de emancipatie van de bevolking tegenover een onderdrukkend regime. Dat de machtsverhoudingen tussen arts en patiënt gereguleerd moesten worden, heeft mijn volledige instemming. Ik ben dan ook niet tegen de WGBO. Maar laten we deze wet niet in een dwingend keurslijf gieten door met allerlei implementatieonzin aan te komen. Als iedere arts elke behandeling zou moeten opschorten omdat bij opname (vaak maanden na het stellen van de indicatie) bleek dat de patiënt een detail toch iets anders had begrepen dan door de arts was beoogd en de patiënt vervolgens verplicht zou worden de door de wet vereiste bedenktijd te gebruiken opdat dit potentiële verwijt de arts niet zou treffen, dan stond menige operatiekamer leeg.

Kant schreef zijn Kritik der reinen Vernunft vooral ook om de grenzen aan te geven van de vermogens van de rede. Arts-patiëntcontacten stijgen boven een wettelijk keurslijf uit. Laat de wetgever zich dat realiseren! Er zijn voldoende mechanismen om disfunctionerende artsen tot de orde te roepen en om patiënten te beschermen tegen knoeiers.

Het implementatieprogramma beoogt preventie. Om enkele gevallen van disfunctioneren te voorkomen, moeten alle arts-patiëntcontacten worden geformaliseerd. Geneeskunde en geneeskunst worden dan in het beperkte perspectief van de wet geplaatst. Dat is gevaarlijk. ‘In the realm of errors, cure is better than prevention’, stelde Karl Popper. Met andere woorden: wat je wint aan betere bescherming van de juridische positie van de patiënt, verlies je aan kwaliteit van zorg op maat. Je mag volgens Popper alleen preventie invoeren als je (bijna) alle effecten (van de wet) kunt voorspellen. Wat gebeurt er met de opleiding als patiënten consequent wordt gevraagd of het opleidingsniveau van de jonge dokter hun wel bevalt? Wat gebeurt er als na twee jaar alle artsen in de bak zitten omdat ze niet volgens de WGBO hebben gehandeld? Heeft de implementatiecommissie al een idee over een controlesysteem? Realiseert men zich niet dat in het implementatietraject een systeem om de deugd af te dwingen de onvermijdelijke volgende stap is?

Of wordt de hele exercitie een nieuw staaltje van de Nederlands gedoogcultuur omdat deze wet toch niet te controleren valt? Of - een waarschijnlijker scenario - wat blijft er van de zorg over als steeds meer hulpverleners burn-out raken door de overmaat aan regels en richtlijnen? Zonder een balans tussen vertrouwen en controle wordt de zorg onuitvoerbaar.

Niet meedoen
De professionaliteit van de dokter draait om luisteren, begrijpen, vertellen en via intensief contact tot verandering te komen. Dat vereist naast veel vakkennis ook charisma, improvisatievermogen, flexibiliteit, humor, empathie, intuïtie en soms flair. Een wet, met toetsing achteraf, kan ons die eigenschappen niet afnemen, een implementatietraject wel. We moesten er daarom maar niet aan meedoen.

Dr. J.H. Schagen van Leeuwen,
gynaecoloog, voorzitter commissie richtlijnen NVOG

Correspondentieadres: J.H. Schagen van Leeuwen,
Rijderslag 10, 3991 TT Houten, tel.: 030 637 7866.