Inloggen
Laatste nieuws
T. Custers en N.S. Klazinga
8 minuten leestijd

Waar voor je geld

Plaats een reactie

Kwaliteit



Zorgverzekeraars kunnen kwaliteit van zorg stimuleren



Zorgverzekeraars zijn méér dan een doorgeefluik van premiegeld. Door bonussen te geven of investeringen in kwaliteit te subsidiëren, kunnen zij ertoe bijdragen dat de kwaliteit van de zorg verbetert. Strategieën  zoals in de VS en Engeland, zijn in Nederland niet zonder meer toepasbaar.


In discussies over het nieuwe stelsel krijgt de rol van zorgverzekeraars bij het bevorderen en waarborgen van de kwaliteit van de zorg steeds meer aandacht. Weliswaar zijn in de eerste plaats zorgaanbieders verantwoordelijk voor goede zorg, maar dan moeten de randvoorwaarden, zoals opleiding, middelen en een goede organisatie, zijn geregeld. Ook prikkels, zowel van binnen als van buiten de organisatie, moeten aanzetten tot kwaliteitsverbetering. Vooral het ontbreken van financiële prikkels blijkt een belangrijke drempel te zijn voor het opzetten en implementeren van kwaliteitsverbeteringen.1-4  


Uit de internationale literatuur blijkt dat zorginkopers mede debet zijn aan de slechte kwaliteit van zorg. Dat komt doordat zij voornamelijk contracten sluiten op basis van prijs en werken met op volume (in plaats van op uitkomst) gebaseerde bekostigingsstructuren. In de Verenigde Staten en ook in Engeland zijn tal van initiatieven ontstaan om via de bekostiging de kwaliteit van zorg te stimuleren.5 In de meest voorkomende strategieën van value based purchasing  of pay for performance  die in de literatuur zijn te vinden,6-8 proberen verzekeraars het gedrag van de zorgaanbieder te beïnvloeden en kwaliteitsverbeteringen te stimuleren, via financiële prikkels of door selectief contracteren.


Op basis van de kenmerken van het Nederlandse gezondheidszorg-systeem hebben we een globale inschatting gemaakt van de mogelijkheid voor zorgverzekeraars om ook hier op dezelfde manier een business case voor kwaliteit van zorg bij zorgaanbieders te creëren.



Selectief contracteren


Kwaliteit van zorg verbeteren door alleen contracten af te sluiten met de beste zorgaanbieders, veronderstelt contracteervrijheid en daarnaast een aantal randvoorwaarden. De eerste voorwaarde is dat het zorgaanbod voldoende groot is, of zelfs meer dan dat. Hoewel de krapte op het gebied van fysiotherapie, verloskunde en kraamzorg sinds 2003 aan het verdwijnen is, is er nog steeds sprake van schaarste aan medisch-specialistische zorg en huisartsenzorg.9 Bij het maken van contractuele afspraken met bijvoorbeeld ziekenhuizen over de kwaliteit van zorg, hebben de zorgverzekeraars dan ook geen stok achter de deur. Als zorgverzekeraars geen contract afsluiten met ziekenhuizen die niet in staat zijn goede zorg te leveren of onder de maat presteren, kan de toegankelijkheid van zorg en daarmee de zorgplicht van de zorgverzekeraars in gevaar komen. Voor enkele specifieke aandoeningen zijn inmiddels ZBC’s ontstaan. Maar gezien de huidige wettelijke beperkingen en de hoge investeringen is uitbreiding van de capaciteit op grote schaal niet op korte termijn te realiseren. Een tweede beperking is het gegeven dat het lastig is om patiënten naar een preferred provider te sturen. Een mogelijke oplossing zou zijn de keuze van een patiënt voor een kwalitatief goede zorgaanbieder te bevorderen via bijvoorbeeld premiekortingen of een lagere eigen bijdrage.


De hier beschreven beperkingen leiden ertoe dat selectief contracteren - van met name ziekenhuiszorg - op dit moment en waarschijnlijk ook in de nabije toekomst een beperkt instrument is om de kwaliteit van zorg te stimuleren.



Financiële prikkels


Het opnemen van financiële prikkels voor kwaliteit in het bekostigings-systeem is niet gewoonweg bedoeld om ‘goede’ zorgaanbieders te belonen of ‘slechte’ zorgaanbieders te straffen. Het doel is het veranderen van de status quo door het stimuleren van verbeteringen van prestaties, zowel op de korte als op de lange termijn.10


Een voorbeeld van een financiële prikkel is het toepassen van een bonus. Deze methode wordt al initieel toegepast in Nederland. Zo heeft VGZ in 2003 in de contracten met zestien ziekenhuizen een bonus-malussysteem opgenomen en beloont Agis sinds dit jaar zorgaanbieders die aantoonbaar goede diabeteszorg leveren met een bonus, bovenop een jaartarief voor diabeteszorg per patiënt.11  Ook andere verzekeraars proberen de kwaliteit van zorg te bevorderen door het toepassen van bonussen via de lokale productiegebonden toeslag. Wil dit kans van slagen hebben, dan moeten zorgverzekeraars niet alleen beschikken over valide en betrouwbare informatie en een uigebalanceerde set aan indicatoren, maar ook een zekere vrijheid hebben in het bepalen van de hoogte van de prijs. Het is echter de vraag hoe op de lange termijn de extra middelen die met het bonussysteem gepaard gaan, worden gefinancierd.


Een andere mogelijkheid voor het bonussysteem is dat zorgverzekeraars de totale hoogte van de vergoeding pas uitkeren als zorgaanbieders aan de vooraf afgesproken kwaliteitseisen voldoen. Gezien de ervaringen in het buitenland is de kans echter groot dat deze methode op weerstand en wantrouwen van de zorgaanbieders zal stuiten.



Het belonen van goed presterende aanbieders via een kwaliteitsprijs is een ander voorbeeld van een financiële prikkel. De ‘beloning’ is dan: méér volume. Dit werkt echter alleen als er sprake is van overcapaciteit. Bovendien blijken patiënten die informatie over de prestaties van zorgaanbieders krijgen, deze niet noodzakelijkerwijs te gebruiken als zij een zorgaanbieder moeten kiezen. Ook dit zou deels kunnen worden aangestuurd via de eigen bijdrage. Sommige verzekeraars trachten patiënten te sturen door een bedrag uit te keren als zij naar een preferred provider gaan. Maar net als selectief contracteren is ook dit beperkt toepasbaar door de schaarste in grote delen van het zorgaanbod.


Zorgverzekeraars kunnen ook prikkels voor kwaliteit creëren door shared savings contracts op te stellen. Deze methode vereist echter dat zij uitgekiende informatie hebben over de relatie tussen een verbetering en de daaruit resulterende besparingen. Een variant hiervan is dat zorgverzekeraars zorgaanbieders directe of indirecte subsidies geven om zo de investeringskosten van kwaliteitsverbeteringen te delen. Dit gebeurt nu al via de regeling Initiatiefruimte ziekenfondsverzekering en de lokale productiegebonden toeslag.


Van de hier beschreven methodes om via de bekostiging de kwaliteit van zorg te stimuleren lijken het toepassen van bonussen en het subsidiëren van investeringen in kwaliteit vooralsnog de beste.

Uitdaging
Naast de eerder beschreven systeem-gebonden en culturele beperkingen zijn er ook algemene belemmeringen die toepassing van de verschillende strategieën ingewikkeld maken. Ze vormen een uitdaging voor patiënten, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en beleidsmakers. Een eerste uitdaging is het ontwikkelen van de juiste mix van kwaliteitscriteria. Prikkels die zijn gebaseerd op een handvol kwaliteitsindicatoren, kunnen zorgaanbieders ertoe aanmoedigen hun inspanningen te focussen op die gebieden waarvoor de indicatoren zijn ontwikkeld; andere belangrijke aspecten van zorg worden dan veronachtzaamd. Dat kan mogelijk worden opgelost door de indicatoren af te wisselen en het aantal indicatoren dat gekoppeld is aan de bekostiging, in de loop der tijd uit te breiden.10 Inspanningen om zorgaanbieders via de bekostiging te motiveren zullen daarnaast pas echt effect hebben als de zorgverzekeraars met een pay for performance-programma een wezenlijk deel van de patiëntenpopulatie van de betreffende zorgaanbieder vertegenwoordigen of met elkaar samenwerken. Zorgverzekeraars zouden centraal kwaliteitsindicatoren kunnen ontwikkelen om te voorkomen dat zorgaanbieders met verschillende kwaliteitseisen te maken krijgen. Dan zou wel - ook uit mededingingsoverwegingen - moeten worden besloten dat de wijze en de hoogte van de vergoeding afzonderlijk door elke zorgverzekeraar wordt bepaald. Een voorbeeld hiervan is het pay for performance-initiatief van de zes grootste verzekeraars in California.12 Deze hebben samen een set van criteria ontwikkeld en gekoppeld aan een bonus waarvan de hoogte door elke zorgverzekeraar onafhankelijk wordt bepaald. Daarnaast moet de kwaliteit van de gegevens goed zijn om gaming, onjuiste weergave van de gegevens en fraude te voorkómen.

Demotivatie
Financiële prikkels kunnen tot demotivatie bij de zorgaanbieders leiden als de zorgaanbieders ze opvatten als een bedreiging van hun professionele autonomie. Dit zal vooral het geval zijn als zorgverzekeraars de regels opstellen en beslissen over wat belangrijk is in het leveren van zorg. Vooral voor kleinere zorgverzekeraars vormen ook de stijgende transactiekosten een belemmering, voortvloeiend uit de extra tijd, mensen en geld die nodig zijn om de performance van de zorgaanbieders te monitoren. De ervaringen in andere landen laten zien dat een malussysteem of een at risk-systeem op weerstand van de zorgaanbieders stuiten en daardoor weinig kans van slagen hebben. Verder zal de hoogte van de prikkels gelijk moeten blijven of zelfs moeten stijgen om hetzelfde effect te blijven sorteren. Dit leidt tot de vraag hoe op de lange termijn genoeg geld kan worden vrijgemaakt om deze programma’s te financieren. De bereidheid van zorgverzekeraars om voor een betere kwaliteit méér te betalen hangt mede af van de vraag of zij deze investeringen weer kunnen terugverdienen door meer verzekerden of een hogere premie of doordat de verbeteringen elders in het systeem tot besparingen leiden. Het terugverdienen van investeringen veronderstelt dat zorgverzekeraars op kwaliteit gaan concurreren. Doordat patiënten ervan uitgaan dat de geboden zorg overal ongeveer dezelfde kwaliteit heeft, zullen zij voornamelijk zijn geïnteresseerd in een lagere premie.

Centrale rol


In het toekomstige systeem van gereguleerde concurrentie krijgen zorgverzekeraars een centrale rol als prijs- en kwaliteitsbewuste collectieve zorginkopers namens hun verzekerden. Prikkels om de kwaliteit te bevorderen ontbreken in de bekostigingssystemen;13  daarom hebben de zorgverzekeraars een verantwoordelijkheid om actief op kwaliteit te sturen via de zorginkoop. Op de korte termijn kan dat met behulp van pay for performance-initiatieven, op de lange termijn zou de verantwoordelijkheid meer bij de consumenten kunnen komen. De rol van zorgverzekeraars zou dan zijn om informatie over de beste behandelmethodes en de beste zorgaanbieders te verzamelen en te verspreiden. Vooralsnog lijkt het vooral goed om valide en landelijk gestandaardiseerde prestatie-informatie over de zorg te genereren en de eerder geschetste, bij de Nederlandse situatie passende pay for performance-initiatieven, prudent door te voeren.



drs. T. Custers, junior-onderzoeker, afdeling Sociale Geneeskunde


prof. dr. N.S. Klazinga, hoogleraar sociale geneeskunde


Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam



Correspondentieadres: drs. T. Custers, tel: 020-5666450, fax: 020-6972316, e-mail:

t.custers@amc.uva.nl



SAMENVATTING


 Als zorginkopers hebben zorgverzekeraars een verantwoordelijkheid om expliciet op kwaliteit te sturen. Dat komt mede door het ontbreken van intrinsieke prikkels binnen de verschillende bekostigingssystemen om de kwaliteit van zorg te verbeteren.


Voorbeelden uit het buitenland laten zien hoe zorgverzekeraars dat kunnen doen


Door schaarste in delen van het zorgaanbod zijn twee strategieën op korte termijn waarschijnlijk de beste: sturen op kwaliteit via bonussen en het subsidiëren van investeringen in kwaliteit.


Een landelijke aanpak van kwaliteitscriteria verhoogt de transparantie en de effectiviteit van het sturen op kwaliteit en voorkomt dat zorgaanbieders worden geconfronteerd met een veelvoud aan criteria.



Literatuur


1. Leatherman S, Berwick DM, Iles D, Lewin LS, Davidoff F, Nolan T, Bisognano M. The business case for quality: Case studies and an analysis. Health Affairs 2003; 22(2): 17-30.  2. Coye MJ. No Toyotas in Health Care: Why medical care has not evolved to meet patients’ needs. Health Affairs 2001; 20(6): 44-56.  3. Committee on Quality of Health Care in America: Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. National Academy Press, Washington, 2001.  4. Dudley RA, Miller RH, Korenbrot TY, Luft HS. The impact of financial incentives on quality of health care. Milbank Q. 1998; 76(4): 649-86.  5. Dalhuijsen J. Kwaliteit loont ... en hoe!? Huisarts en wetenschap 2004 47 (6): 274-8.  6. Midwest Business Group on Health (MBGH) Reducing the costs of poor-quality health care through responsible purchasing leadership. Chicago, 2002.  7. Vittorio M., Goldfarb NI., Carter C., Nash DB. Value-Based Purchasing A Review of the Literature. Jefferson Medical College / Thomas Jefferson University. Report for the Commonwealth Fund, 2003.  8. Gosfield AG, Reinertsen JL. Doing Well By Doing Good: Improving the Business Case for Quality. 2003

www.gosfield.com

.  9. Kooij van der J. Ziekenfondsen maken nog weinig DBC-afspraken. CVZ magazine. Juli 2004: 20-21.  10. Epstein AM, Lee TH, Hamel MB. Paying physicians for high-quality care. N Eng J Med. 2004 Jan 22; 350(4): 406-10.  11. Gibbels M. Prestatieafspraken: punten scoren voor de bonus. Contractuele samenwerking volgens bonus/malus-systeem. ZorgVisie 2003; 8: 26-9.  12. Meyers S. Pay for performance: health plans tie cash incentives to quality. Trustee 2002 July/August.  13. Custers T, Ineveld van BM, Sol JCA, Klazinga NS. Kosten en baten. Een bekostigingsstructuur ter bevordering van het kwaliteitsbeleid. Medisch Contact. 2003 58(22): 912-914



Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel

zorgverzekeraars
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.