Vraagtekens bij verplichte volumenorm

Verbazing

Maar Meeder las de concepttekst wel ‘met verbazing’. ‘Onder andere vanwege de oversimplificatie dat een volumenorm van honderd over de hele zorg is te leggen. Ten eerste zijn volumenormen met name bedoeld voor kwaliteitsdoeleinden. En een arbitrair aantal van honderd zegt niks als je het niet relateert aan de hoeveelheid ingrepen die nu ergens plaatsvinden. Ten tweede focust dit heel erg op verrichtingen en niet op de zorg in het algemeen.’

De plannen van VWS-minister Ernst Kuipers om kinderhartchirurgie te concentreren stuitten begin dit jaar op grote weerstand onder artsen en ziekenhuizen. Opgelegde zorgconcentratie keert nu terug op het toneel via het IZA, dat de richting en financiële ruimte voor eerstelijns-, ggz- en medisch-specialistische zorg de komende vier jaar moet bepalen. Het conceptstuk noemt concentratie als middel om beperkte euro’s en mankracht zo goed mogelijk in te zetten.

Oncologische zorg

Vaatchirurgie en hoogcomplexe oncologische zorg worden in het conceptakkoord aangewezen als de eerste behandelingen waar een hogere minimumvolumenorm moet worden vastgesteld om die concentratie af te dwingen. Er is voor kankerzorg gekozen omdat er nu veel verschil en weinig samenwerking bij de kankerbehandeling is, en omdat er met name bij die hoogcomplexe laagvolumezorg ruimte is voor kwaliteitsverbetering. De keuze voor vaatchirurgie wordt in de tekst niet gemotiveerd.

Een ‘wetenschappelijke overlegtafel’ onder leiding van Zorginstituut Nederland zou die volumenormen per 2024 moeten bepalen. Het idee is dat die normen per 2026 zijn doorgevoerd, en dat zorgverzekeraars en toezichthouders daarop kunnen handhaven. Maar het houdt wat het conceptakkoord betreft niet op bij vaatchirurgie en hoogcomplexe oncologie. Vanaf 2024 zou moeten worden bekeken welke andere behandelingen ‘ook vragen om concentratie’, met invoering van hogere volume­normen per 2028. Geopperd wordt het minimum te stellen op honderd ingrepen per jaar per instelling.

Verder meldt de concepttekst dat voor ‘brede oncologische zorg, inclusief diagnostiek en palliatieve zorg’, zorg rond hart- en vaatziekten, acute zorg en zorg rond zeldzame aandoeningen naar concentratie toe moet worden gewerkt. VWS wil daarnaast iets achter de hand hebben als concentratie op deze manier toch niet vlot. Het ministerie wil namelijk onderzoeken of dat ook kan via aanpassing van wetgeving of invoering van doorzettingsmacht.

Basis ontbreekt

Cardioloog en NVVC-voorzitter Meeder vindt ‘dat een basis ontbreekt’ om volumenormen te kiezen als middel tegen uit de pan rijzende zorgkosten. ‘Die normen zijn ingesteld voor kwaliteitsdoeleinden.’ De NVVC heeft volgens Meeder al in 2019 volumenormen voor ‘de belangrijkste cardiovasculaire ingrepen’ vastgesteld, bijvoorbeeld voor dotteren en het plaatsen van inwendige defibrillatoren. ‘Het zijn veel strengere normen dan in de ons omringende landen. Er is consensus over, en de beroepsgroep houdt zich er goed aan.’

De NVVC-voorzitter ziet liever dat het akkoord focust op preventie en zorg voor kwetsbare ouderen. ‘Daar zijn de grootste slagen te slaan voor het terugdringen van de zorgkosten.’ En hij denkt meer heil te behalen via netwerkgeneeskunde en zorgevaluatie. Als voorbeeld van een nuttigere besparingsoptie noemt hij een zorgevaluatieonderzoek naar de te behalen gezondheidswinst als CT-scans veel vroeger worden ingezet om kransslagaderlijden vast te stellen. ‘Dat zou de bv Nederland mogelijk 114 miljoen euro per jaar kunnen besparen.’

‘Als er behoefte is aan volumenormen voor verrichtingen in de zorg, dan is dat in eerste instantie te overleggen met de wetenschappelijke verenigingen’, vindt Meeder. ‘Zij zijn degenen die kunnen inschatten voor welke verrichting welke volumenorm gehanteerd zou kunnen worden om de kwaliteit van zorg te borgen.’

Geen informatie ingewonnen

Ook vaatchirurg en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV) George Akkersdijk betreurt dat er ‘voordat een dergelijke uitspraak in het IZA wordt geponeerd, geen informatie bij de wetenschappelijke vereniging is ingewonnen’. Hij denkt dat vaatchirurgie is aangewezen op basis van een rapport van een adviesbureau dat ‘literatuur van complexe ingrepen, voornamelijk gebaseerd op Engelse NHS-data, heeft geëxtrapoleerd naar de Nederlandse situatie’. ‘AAA- en carotischirurgie zijn in dit rapport behandeld.’ En ook hij leest er ‘de overtuiging van Kuipers’ in terug.

De NVvV is op zich niet tegen concentratie van complexe, laagvolume vaatchirurgische zorg, schetst Akkersdijk. Met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft de NVvV dit en vorig jaar besloten om de volumenorm voor acute, complexe en open-aortachirurgie te verdubbelen naar veertig ingrepen per jaar. Maar er is volgens hem ‘geen reële grond’ om voor deze aortachirurgie de norm op te schroeven naar het IZA-minimum van honderd. Los van de vraag ‘of dat al mogelijk is met de huidige capaciteit in ziekenhuizen’, aldus Akkersdijk. ‘Je zult dit niet alleen electief rond moeten krijgen, maar ook in de acute setting. Centra waar concentratie niet plaatsvindt, zullen er immers mee stoppen.’

‘Die normen zijn ingesteld voor kwaliteits­doeleinden’

Parameters

‘Volume is slechts één parameter voor kwaliteit’, plaatst hij nog als kanttekening. ‘Opleiding, bij- en nascholing, materialen en infrastructuur in ziekenhuizen zijn ook belangrijke parameters, waar in het IZA aan voorbij wordt gegaan.’ Concentratieafspraken werken volgens hem alleen als er een ‘duidelijk doel met reële verwachting’ wordt opgesteld, en de uitwerking ‘gezamenlijk’ plaatsvindt. ‘Als de overheid dit oplegt zonder instemming van stakeholders, zal er geen draagvlak voor zijn.’

De Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) en de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVCO) willen zich niet uitlaten over de materie zolang de onderhandelingen over het akkoord nog lopen. Die koers houdt ook de Federatie Medisch Specialisten (FMS) aan, die zelf aan die onderhandelingstafel zit. Hetzelfde geldt voor ziekenhuisorganisaties NVZ en NFU, en voor de vertegenwoordiger van zbc’s ZKN, Zelfstandige Klinieken Nederland.

Punt van aandacht

De volumenormen vormen ‘een belangrijk punt van aandacht’, is het enige wat de ZKN-woordvoerder over de onderhandelingspositie kwijt wil. Een NVZ-woordvoerder merkt op dat de NVZ meer en verdergaande ‘samenwerking rondom complexe zorg’ belangrijk vindt. ‘De volumenormen moeten hierbij aansluiten.’

Het sluiten van een definitief Integraal Zorg­akkoord is een gedeelde verantwoordelijkheid van Kuipers en de tweede zorgminister Conny Helder. VWS hoopt na een laatste onderhandelingsronde half september tot een akkoord te komen waar partijen zoals Zorgverzeke­raars Nederland, de FMS, de LHV en ziekenhuisorganisaties hun handtekening onder willen zetten. ‘Politiek laat zich niet altijd dwingen’, constateert Meeder in afwachting van een definitief akkoord. ‘Dat geldt ook voor een minister met een duidelijke mening.’