Voordeel oplosbare stent niet bewezen

Voorlopige resultaten van een Nederlandse trial naar oplosbare stents sluiten aan bij ander onderzoek: ze zijn goed, maar ze geven iets vaker trombose in de stent dan de huidige generatie niet-oplosbare stents. Cardiologen wachten gespannen op meer resultaten die in maart worden gepresenteerd.

De stents die cardiologen tegenwoordig meestal gebruiken bij dotterbehandelingen zijn nagenoeg perfect, zegt Niels van Royen, hoogleraar cardiologie in het VUmc en voorzitter van de Werkgroep Interventie Cardiologie van de NVVC (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie). Hij heeft het over drug-eluting stents (DES), metalen buisjes met een dun laagje polymeren dat medicijnen afgeeft. En toch hebben ze een nadeel: ze blijven voor eeuwig zitten. Ze groeien in de vaatwand, waardoor het bloedvat op die plek niet wijder kan worden als een grotere bloedstroom nodig is. En mocht er ooit een bypassoperatie nodig zijn, dan heeft de chirurg het een stuk lastiger om een anastomose te maken op een vat waar een stent in zit.

Vandaar dat er zoveel onderzoeken lopen naar oplosbare stents, vertelt Van Royen: ‘In theorie hebben die voordelen: ze zijn tijdelijk en nadat ze opgelost zijn, zou er een normaal functionerend bloedvat overblijven.’ Maar de praktijk is zoals altijd weerbarstiger. De laatste maanden verschenen resultaten van vergelijkend onderzoek tussen de eerste generatie oplosbare stents en DES. Van Royen: ‘Daaruit komt naar voren dat de kans op trombose in de stents groter is dan in de DES, een verdubbeling ongeveer. Nog steeds een kleine kans overigens: een meta-analyse liet een verdubbeling van 1 naar 2 procent zien.’ Voorlopige resultaten van een Nederlands onderzoek naar oplosbare stents, de zogenaamde AIDA-trial, lieten hetzelfde zien. Reden voor twee deelnemende centra hun patiënten met oplosbare stents langer en intensiever te antistollen. De NVVC vindt het te vroeg om alle patiënten met oplosbare stents terug te roepen voor extra antistolling. Van Royen: ‘In maart worden op een internationaal congres van meer trials met oplosbare stents de resultaten bekend. Dan maken we de balans op. Het voordeel van oplosbare stents zou in theorie vooral na een jaar of vijf zichtbaar moeten worden, daarvoor moeten we patiënten langer volgen. Maar als de resultaten op kortere termijn duidelijk slechter zijn, moeten we misschien zeggen: het was een leuk idee, maar het werkt niet. Als de resultaten meevallen, gaan we de oplosbare stents doorontwikkelen.’

Die doorontwikkeling zou nog weleens zinvol kunnen zijn, valt uit de woorden van Van Royen op te maken. Een reden waarom hij de DES ‘nagenoeg perfect’ noemt, is dat ze heel goed te plaatsen zijn: ‘Zelfs via moeilijke bochten in bloedvaten, en op plekken waar veel verkalking is, kunnen we ze makkelijk inbrengen. Ze zijn zo goed doorontwikkeld, dat ze meestal in één keer op de goede plek te zetten zijn, zonder dat we een vat eerst moeten oprekken met een ballon bijvoorbeeld. Dat maakt het gebruik heel veilig.’ Voor de oplosbare stents geldt dat vooralsnog niet: die zijn moeilijker te plaatsen. Van Royen: ‘Wat dat betreft is het deels een stap terug in de tijd. We moeten dan weer vaten oprekken en extra ingrepen plegen om een stent te kunnen plaatsen. We moeten ook selectiever zijn: in sommige bloedvaten lukt het misschien niet, en daar heeft een doorontwikkelde DES dan de voorkeur.’

Het lijkt erg op de discussie die langdurig woedde over de DES, de metalen stents die bedekt zijn met een laag die medicatie afgeeft. De eerste generatie DES, die paclitaxel afgaf, gaf bij de eerste studies prachtige resultaten, zegt Van Royen: ‘Het aantal restenoses – wat bij gewone metalen stents ongeveer bij 15 procent van de patiënten voorkomt – nam enorm af. Latere resultaten waren veel minder goed. Maar bij de nieuwere generatie DES, meestal bedekt met een stof uit de limusfamilie (zoals everolimus, red.), zijn we dat probleem grotendeels kwijt. Nu ze ook niet meer zo vreselijk duur zijn als in de beginfase, zijn eigenlijk alle cardiologen er wel van overtuigd dat de DES de voorkeur genieten boven de gewone metalen stents.’